【完全公開はnoteだけ!!】あっという間にすぐ書ける！筋骨格系及び結合組織の障害のらくらくアセスメント

「あっという間にすぐ書ける！○○のらくらく系アセスメント」は、誰でもすぐに質の高いアセスメントができるように作成しています。アセスメントに関する詳しい内容はなんでなんだの看護過程ガイドブックを参照ください。また、もっと楽々コピペで立案！○○の看護計画やサクッとまるわかり！○○の看護診断と一緒に使うとより効果的にご活用いただけます。

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なんでなんだナーシング3.0｜なんでなんだナーシング3.0

なんでなんだナーシングの使い方は以下のような流れになっています。

なんでなんだナーシングの使い方

筋骨格系及び結合組織の障害を評価する領域

ゴードンの機能的健康パターン：認知-知覚パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求：「病理的状態」、「移動する、好ましい肢位を保持する」、「眠る、休息する」、「適切な衣服を選び、着たり脱いだりする」など

※筋骨格系及び結合組織の障害は疾患や患者の状態に応じてその他の領域に入る事があるので、上記の領域にこだわらないようご注意ください。

筋骨格系及び結合組織の障害とは

筋骨格系及び結合組織のしくみについては以下を参照してください。

骨格筋の構造と機能｜骨格筋の機能　看護roo!

骨同士はどうやって連結しているの？｜関節の構造と種類　看護roo!

関節はどのような動きをするの？　看護roo!

筋骨格系及び結合組織の障害とは、様々な原因により筋肉・骨・関節に異常を来した状態を言う。

筋骨格系及び結合組織の障害に必須の情報収集項目

筋骨格系及び結合組織の障害の原因

筋骨格系及び結合組織の障害が生じてから現在までの経過

筋骨格系及び結合組織の障害の部位、性質、程度
-炎症症状（発赤、腫脹、熱感）
-疼痛
-痺れ、知覚鈍麻、知覚過敏
-筋力
-関節の可動性、腫脹、変形、強直

筋骨格系及び結合組織の障害が見られるタイミング

左右差の有無

筋骨格系及び結合組織の随伴症状（活動・運動制限、食欲不振、不眠、不安、イライラ、抑うつ、意欲低下、集中力低下など）

筋骨格系及び結合組織の障害の評価に関するデータ（徒手筋力テスト（MMT）、関節可動域測定（ROMT）、ブルンストロームステージ）

筋骨格系及び結合組織の障害の評価に関する検査データ（血液検査、筋力検査、筋電図検査、CT、MRIなど）

ADLの評価（バーゼルインデックス（BI）、機能的自立度の評価（FIM）、手段的日常生活活動（IADL）尺度）

ADL

睡眠状況

ストレスの有無、程度

増悪因子の有無（寒冷刺激、同一体位、同一肢位、不適切な活動・運動、肥満、飲酒、喫煙、ストレス、感染症など）

筋骨格系及び結合組織の障害に対する治療の有無（安静療法、リハビリテーション、薬物治療、外科的治療など）

筋骨格系及び結合組織の障害に対する治療の効果

筋骨格系及び結合組織の障害に対する患者や家族の反応

筋骨格系及び結合組織の障害のアセスメント定型文

アセスメントの基本的な流れと書き方

アセスメントの基本的な流れと書き方は次のようになります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である（正常ではない）。

2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。

3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

現在、【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。

4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により 【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。

作成の方法

・1～4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【　】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・（　）は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。

1.患者の状態の判断

■患者の状態
Aさんは【いつから】、【筋骨格系及び結合組織の障害が生じた時の状況を記入】となり、【筋骨格系及び結合組織の障害が生じてから現在までの経過を記入】。現在は【筋骨格系及び結合組織の障害の詳しい状況を記入】である。

検査データは【異常な検査データ、画像などの結果を記入】である。

■介入の有無
筋骨格系及び結合組織の障害に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われている。

筋骨格系及び結合組織の障害に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分ではない。

筋骨格系及び結合組織の障害に対しては【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。

■患者・家族の思い、認識
Aさん（Aさんの家族）は筋骨格系及び結合組織の障害について【患者の反応（家族の反応）】と【話している、認識している】。

■適切・不適切の判断
（ゴードンの場合）
これらの事から、【具体的な障害部位を記入】の障害とそれに伴う弊害が見られている状態は適切な状態とは言えない。

（ヘンダーソンの場合）
これらの事から、【具体的な障害部位を記入】の障害とそれに伴う弊害が見られている状態は異常な状態である。（正常な状態とは言えない。）

2.根拠の記載

■ギランバレー症候群による障害（神経・筋疾患）

この四肢遠位部（手足）の運動障害は自己免疫の異常により軸索が損傷した事で生じていると考えられている。

■多発ニューロパチーによる障害（神経・筋疾患）

この四肢遠位部（手足）の運動障害は【遺伝、糖尿病、アルコール、栄養障害、感染、アレルギー、炎症、膠原病、腫瘍など原因を記入】により軸索が障害された事で生じている。

■血管炎性ニューロパチーによる障害（神経・筋疾患）

この四肢遠位部（手足）の運動障害は血管炎性ニューロパチーにより末梢神経支配血管での血管炎性動脈閉塞と神経束内の浮腫によって軸索虚血が起きて軸索が障害された事で生じている。

■筋ジストロフィーによる障害（神経・筋疾患）