【症例検討】テニスで肩痛を発症した症例に対する徒手理学療法
要約/ABSTRACT
（※論文調で記載していることをご了承ください）
テニスのプレーで肩痛を発症した症例に対する徒手理学療法介入を報告する。症例は５０代の女性で，半年くらい前からテニス後に右肩の違和感を感じており，大会前で練習量が多くなったことがきっかけで，肩痛を発症し，当サロンでのリハビリが開始となった。
主観的評価から客観的評価の結果を踏まえて，Clinical group3（こわばりと疼痛）に属し（Maitland），モーターコントロール機能不全（Motor control deficit）も有する症例と判断し，肩甲帯のモーターコントロールエクササイズと肩関節のモビライゼーションにて，症状の改善が得られ，目標としていたテニスの再開も可能となった。
近医での診断は，「肩関節周囲炎」とのことであったが，身体機能評価に基づいた機能障害（impairment）/機能異常（dysfunction）の探索と適切な徒手理学療法介入において，サブグループ化や分類に基づく❝理学療法診断❞（身体機能的診断）が重要であると思われた。
はじめに/INTRODUCTION
本邦における女性の有訴率は，１．肩痛，２．腰痛，３．膝痛の順となっている。肩痛に関しては，統計上の性差は認められていないが，４０～６０歳代の女性で発生頻度が高いと報告されている。
本症例は，５０代の女性で，肩痛や肩関節周囲炎発症の好発年齢であると思われた。しかし，身体機能評価に基づく理学療法診断とサブグループ化での意思決定の結果からは，身体機能障害が主たる原因であると思われ，適切な徒手理学療法介入の結果，目標としていたテニスへの復帰も可能となったため，若干の考察を加え報告する。
症例紹介/Case Profile
＜基本情報＞
◇５０代 女性
◇専業主婦（家族構成：夫と娘２人）
◇趣味/スポーツ：テニス（頻度：１～３回/週）
＜初診時の印象/First impression＞
体型は標準的で，特に痛がっている感じはなく，疼痛回避様の姿勢も見受けられなかった。少し不安そうな表情を浮かべているが，賢そうな印象で，ご自身の症状をよく考えているようであった。しかし，何ヶ月も原因が分からずに不満を抱いている感じで，趣味のテニスもできずにストレスを感じている様子であった。
＜病歴：Present/Past history＞
半年くらい前からテニス後に右肩に違和感を感じていたが，大会が近いこともあり，練習頻度が多く，「サーブの練習を多めにしていた」ことが原因かもしれないとのことであった。５ヶ月前の大会で一日に５試合プレーした翌日から痛みが強くなり，その時は，持続したズキズキした痛みが数日続いたとのことであった。近くの整形外科を受診し，内服と湿布が処方され，しばらくテニスを休むように言われた。数日で持続した痛みはなくなり，３週ほど練習を休んで様子を見ていたが，日常生活上での痛みが取れない状態が続いた。再度，整形外科を受診したが，内服と湿布が追加処方されたのみであった。後日，他院を受診し，MRIを撮ったが，特に異常所見は見当たらず，肩関節周囲炎と診断を受けた。回復までには時間がかかるとの説明で，痛みがなくなるまではテニスはしないほうがよいとのことであった。その後は，テニスはせずに接骨院で電気治療やマッサージを受けていたが，痛みが取れないため，今回，当サロンでのリハビリが開始となった。
主観的評価/Subjective examination
（※問診/医療面接/カウンセリングと同義）
ボディチャートはファイルをご参照ください。
疼痛部位は，右肩関節全体（P1，NRS 8/10）から上腕外側（P2，NRS 5/10）にかけての範囲で認めらた。上位胸椎レベル（P3）には，凝り感のような鈍痛を認め，ひどくなると後頭部領域（P4）に広がることもあるとのことであった。P1とP2は関連性を認め，P3・P4との関連性は認められないとのことであった。
（その他の詳細はBody chartのファイル参照）
症状増悪因子（Aggravating factors）は，とっさに手を前に伸ばす時（NRS 8/10），エプロンを結ぶ時など後ろに回す動き（NRS 6/10），洗濯物を干す時（NRS 5/10），その他，ハンドルを左に切る時，服を脱ぐ時，右を下にして寝ている時（たまに）とのことであった。
症状軽減因子（Easing factors）は，強い痛みが出た時にさすると多少はよいとのことであった。また，痛いことをしなければ症状はなく，ゆっくり動かせば痛みは少ないとのことであった。
症状の日内変動（２４ hour behavior：24/24）は，朝は動きが悪い感じで，少し痛みも強いとのことであった。日中から夕方にかけては，症状増悪因子に準じ，入眠中は痛みで目覚めることはないとのことであった。
禁忌・注意事項を把握するための特別な質問（Special Question）は，健康状態（General Health）に問題はないが，しばらく運動をしていないため体力レベルは落ちているとのことであった。急激な体重減少（Weight loss）はなく，ステロイド治療の経験や内服薬はないとのことであった。椎骨脳底動脈に関する５D（めまい，複視，構音障害，嚥下障害，失神発作）はなく，両側性の症状も認められなかった。
客観的評価/Objective examination
（※身体機能評価：検査＆測定）
【姿勢posture/アライメントalignment】
◇姿勢分類：Swayback posture
◇アライメントの特徴：右肩甲帯前方突出/下制/下方回旋位
【自動運動テスト/Active movements test】
◇機能的運動（Functional movements）テスト：挙上動作P(+)
◇結帯動作P(+)：L1レベル
◇頚椎自動運動：全方向P(-)，ROM制限なし
◇腕神経叢伸張テスト：左右差なし
◇肩関節屈曲160°P(+)，外転110°Painful arc(+)，1st内外旋P(-)で制限なし
【触診/Palpation】
◇右小胸筋の過緊張あり
◇肩甲骨下角の突出：右＞左（Scapular dyskinesis TypeⅠ）
◇疼痛部位の圧痛所見なし
【抵抗運動テスト/Resistive movements test】
◇Cuffテスト陰性
◇Full can/Empty canテスト陰性
◇WhippleテストP(±)
◇1st肢位内外旋：インナー/ミッド/アウターレンジともP(-)
◇Zaslavテスト：外旋P(+)/内旋P(-)
◇Belly pressテスト陰性
◇Bear hugテスト陰性
◇Lift offテストP(±)
【生理的他動運動テスト/Passive physiological movements test：PPM】
◇肩関節屈曲：P(-)でFull range可能
（最終域の手前で抵抗感の高まりが強い）
◇肩関節外転：100～120°のarc内でPainful arcあり
◇1st外旋50°
◇2nd外旋100°P(+)/2nd内旋50°
◇水平内転130°
【他動的副運動テスト/Passive accessory movements test】
◇肩甲上腕関節：AP glide hypo-mobility
（左に比べて，抵抗の始まりR1が早く，抵抗の高まりも強い）
◇肩鎖関節：PA glide hypo-mobility
◇頚椎C2-7：central/unilateral PA N･P
【神経学的検査/Neurological test】
非実施
【神経動的テスト/Neurodynamics test】
非実施
【特殊テスト/Special test】
◇Neerテスト/Hawkinsテスト陽性
◇Scapular retractionテスト：症状の変化なし
◇Scapular assistanceテスト：外転時のP(-)となる
◇Lateral scapular slideテスト：右肩外転時の上方回旋が少ない
仮説カテゴリーに基づく意思決定
（Hypothesis categories & decision-making）
１．活動/参加制限および能力
日常生活の洗濯や家事・更衣動作などで肩痛に伴う不便さあり。
半年近く，趣味のテニス活動に参加できていない。
→日常生活上の症状の緩和を図るとともに，
テニス復帰の目標を共有する必要あり。
２．経験に基づく患者自身の考え方
整形外科を２件受診したが，納得のいく説明や対処がなされていないため，不安と不満の感情あり。自分の症状の原因が何で，どうすれば良くなるのか，テニスに復帰することは可能なのかを知りたがっている。
→身体機能障害の説明を通して，
問題点，メカニズムや原因の理解を促し，
テニス復帰に向けた明確なプランニングを提示する必要あり。
３．病理生物学的メカニズム
［組織のメカニズム］
発症初期は，炎症性の症状が認められたが，現在は，再生/成熟期と判断。
［疼痛メカニズム］
症状のon-offが明確であり，炎症性の痛みは否定的で，神経徴候も認められないため，入力メカニズムの侵害受容性疼痛と判断。
４．身体機能障害とそれに関連した原因組織
身体機能障害のメインは，「肩甲骨運動異常（Scapular dyskinesis）」と判断。
疼痛の原因組織は，「肩峰下組織」と判断。
５．問題の進展や持続に関係する関連因子
肩甲上腕関節の副運動制限が，肩甲骨運動異常やインピンジメントのトリガーになっている可能性あり。
肩鎖関節の副運動制限も，肩甲骨運動を阻害する可能性あり。
小胸筋の過緊張と短縮が，肩甲骨運動異常の原因（または結果）になっている可能性あり。
肩関節後方組織の硬さが，肩甲上腕リズムに影響している可能性あり。
僧帽筋や前鋸筋の筋機能異常が，肩甲上腕リズムや肩甲骨運動異常に関係している可能性あり。
６．評価および治療における禁忌/注意事項
ボディチャート上は，頚椎機能障害や神経性の症状の可能性も考えられるが，それ以外の特記事項はなし。
７．対処方法と治療
Clinical group3に属する，肩関節のこわばりと疼痛に対しては，
→積極的な関節モビライゼーションにて，
モビリティを引き出し除痛を図る。
肩甲骨運動異常に対しては，
→肩甲骨セッティングで僧帽筋下部線維の活性化や
肩甲骨へのPNFアプローチの適応と判断。
肩鎖関節の硬さも肩甲骨運動異常に対する関連因子と考えられ，
→関節モビライゼーションの適応と判断。
８．予後
［Negativeな因子］
肩関節周囲炎や腱板損傷の好発年齢であること，肩を酷使するスポーツでそれが症状発現の原因になっていること，症状が長期化・慢性化しており，半年近くの病歴があり，その間，テニスが再開できていないこと，整形外科に対する不信や不安・不満の感情があること，内服や湿布，電気治療やマッサージで効果が得られていないこと，数ヶ月もテニスができずにストレスを感じていること，日常生活レベルでも症状が出現していること，などが挙げられる。
［Positiveな因子］
ご自身の状況を冷静に分析し，症状をよく考えていること，症状のon-offは明確であり，症状増悪因子以外は大きな問題がないこと，安静時痛や夜間時痛・持続的な症状はなく，炎症性の症状は否定的で，症状軽減因子の中に，症状のマネジメントや改善のためのヒントがあること，禁忌・注意事項に該当する項目はなく，積極的な徒手理学療法の適応であること，MRIで腱板損傷は否定されていること，身体機能障害は明確で，十分に改善が見込めること，背部から後頭部領域の症状や頚椎に由来する神経性の症状は関連がないこと，などが挙げられる。
→総合すると，症状の改善に向けた障壁や阻害因子はなく，
十分な説明と同意の上で，積極的な徒手理学療法を
展開することで，比較的早期のテニス復帰が
可能であると判断。
徒手理学療法的介入と経過
（treatment & progression）
［Day.1］評価結果を踏まえて，症状のメカニズムや原因，主たる身体機能障害についての説明を行い，必要な治療プロセスについての同意を得た。
まずは，制限されている副運動の正常化を図るために，肩甲上腕関節90°外転位での関節モビライゼーションAP glideをGradeⅣで60秒実施した。Comparable sign（比較可能な徴候）は，肩関節の外転自動運動として，再評価したところ，Painful arcは残存したものの，疼痛強度は80％の軽減が得られた。GradeをⅣ+まで上げて，３セットまで実施した後は，Painful arcは消失し，自動外転が可能となった。その後，肩甲骨運動異常の改善のために，関連因子の一つである肩鎖関節に対して，関節モビライゼーションPA glideをGradeⅣで実施した。さらに，腹臥位での肩甲骨セッティング（僧帽筋下部線維の活性化）と側臥位でのPNF肩甲骨ダイアゴナルパターンを反復的に実施した。この肩甲骨セッティングとPNFパターンをホームエクササイズとしても指導した。
評価から治療結果までを踏まえて，十分に症状の改善は可能であり，早期にテニスを再開することも可能であるということを説明し，１週間後の再来まではホームエクササイズを継続してもらうこととした。
［Day.2］洗濯などの家事や更衣動作における肩痛はかなり軽減が得られているとのことであった。肩関節外転自動運動を再評価したところ，わずかにPainful arcと肩甲骨運動異常は残存していた（自覚的な改善度/満足度は６０％）。
治療としては，前回に引き続き，肩甲上腕関節と肩鎖関節のモビライゼーションを実施した。モーターコントロールの機能としては，僧帽筋下部線維の活性化と肩甲骨のコントロールは改善していた。さらに，コントロール能力を向上させるため，肩関節運動も複合したエクササイズとして，Front/Back wall slideエクササイズを追加・指導した。その他，肩関節周囲の柔軟性を引き出すための各種セルフストレッチングも指導した。
この段階で，テニスを完全に休む必要性はないと判断し，部分的なテニス再開を提案した。まずは，素振り程度から症状の再現を確認してもらうことと，サーブ動作は制限した上で，下でのスイング（フォアやバックハンド）から強度を確認しつつ再開することを提案した。
［Day.3］この１週間で日常生活上の痛みはほぼなくなったとのことであった。テニスも提案された通りに実施してみて，素振りや下でのスイングは痛みなく可能であったとのことであった。「こんなにできるとは思わなかった。さらに強度を上げていけそう」とのことであった（自覚的な改善度/満足度は８０％）。
肩関節外転自動運動でのPainful arcは消失しており，肩甲骨の運動性もほぼ改善していた。他動的な評価においても，肩関節屈曲・外転ともに左右差なく，2nd外旋は110°で痛みなし，内旋は70°まで可動域がアップしていた。副運動のモビリティや抵抗感もかなり改善が得られており，再評価全体を通して，症状の再現性はまったく認められなかった。
この段階での治療介入としては，Hands-onでの治療は必要なしと判断し，サーブ動作の再開や本格的なテニス再開に向けたHands-offでの運動療法として，エクササイズやトレーニングを選択した。内容としては，肩関節周囲の柔軟性を引き出すための動的なストレッチングやチューブやバンドを利用した肩甲骨周囲筋の活性化エクササイズ，オーバーヘッドアクティビティにおいて重要と思われる，胸椎伸展/回旋/側屈などのモビリティエクササイズ，などを取り入れた。
これらをホームエクササイズとして追加・指導するとともに，サーブ動作の再開と，症状の再現がなければ，本格的なテニスの再開も許可した。ただし，条件としては，ウォーミングアップとクールダウンをしっかり行うことと，少しでも肩に症状を感じた場合は，ただちにプレーを止めることを提案した。
［Day.4］この１週間で２回テニスをプレーする機会があり，サーブ動作は問題なくでき，疲れたら休むという感じで，通常通りの練習が最後までできたとのことであった。プレー中やプレー後ともに症状が再現されることはなく，ホームエクササイズも継続しているとのことであった（自覚的な改善度/満足度は９５％）。
この段階での目標を確認したところ，「週に１～２回のペースでテニスを続けて，数ヶ月後には試合に出られれば」ということであり，評価上はまったく症状の再現はなく，明らかな機能障害も認められず，すでに十分な満足が得られているということで，コンディショニングとして必要な最低限のホームエクササイズを確認し終了となった。
考察/DISCUSSION
本症例は，約半年間，肩痛のためテニスがプレーできない状態が続いたが，徒手理学療法的介入の結果，計４回のセッションで約１ヶ月でテニスが再開可能となった症例である。
本症例の整形外科的診断は肩関節周囲炎ということであったが，医療面接から身体機能評価，その後の試行的な治療の結果を統合した上での理学療法診断（あえてこの言葉を使わせていただきます）としては，肩甲骨運動異常（Scapular dyskinesis，Kibler 2003）を身体機能障害の主原因とするインピンジメント様の症状であったと思われた。
本邦における医療保険制度においては，「理学療法士は医師の診断と指示の下で，診療の補助を行う者」という位置付けであるために，その診断名に基づいて理学療法が遂行されることが多い。さらに，身体機能評価に基づいて，問題点を抽出する事は非常に重要なことではあるが，その問題点一つ一つに理学療法プログラムをあてがい，その解決を目指すというプロセスが取られやすい（例：関節可動域制限にはROM訓練，筋力低下には筋力強化など）。その問題点とは，上述の仮説カテゴリーに準じて，思考を整理する中で，様々な問題がピックアップされるものであるが，その中で，主たる問題点は何なのか？，を判断することが，身体機能のスペシャリストである我々理学療法士に課せられた役割であると考えている。そこで，近年，注目されているのが，治療戦略（Treatment strategy）における，グループ化（Subgrouping）や分類（Classification）に基づく徒手理学療法的介入である（Manual concepts，2016）。（ファイル参照）
本症例において，主に用いたサブグループ化・分類の方法を紹介する。医療面接の早い段階では，理学療法士であったとしても，医学的重症度や鑑別的な診断の思考が重要であると思われ，レッドフラッグ（Red flags：生命に関わるような身体的問題）に関するアルゴリズム（Sizerら，2007）が有用である（ファイル参照）。
神経筋骨格系疾患に対する介入においては，その評価と治療介入におけるプライオリティを考慮することが有用である（Manual concepts，2012）。得られた所見から，大きくグループ化をする方法としては，Maitlandが紹介したClinical groupとして分類し，各グループに準じたアプローチが有用である（ファイル参照）。
肩関節の機能や肩痛に対する分類としては，Scapular dyskinesisのタイプ分類（Kibler，2003）や肩痛に関するアルゴリズムが有用である（ファイル参照）。
以上のように，臨床推論における問題点の把握と絞り込み，思考のまとめと治療戦略の構築の上で，サブグループ化や分類に基づいて，思考を整理し判断することの有用性は非常に高いと思われる。理学療法診断＝臨床的意思決定（Clinical decision making）における有用性とともに，今後のエビデンスの構築のためにも，このようなサブグループ化や分類に基づく効果判定を積み重ねていくことが，今後の理学療法業界の発展にも大きく寄与するものと思われる。
まとめ/CONCLUSION
肩痛を発症し，約半年間テニスがプレーできなかった症例に対して，医療面接から身体機能評価，治療介入までの過程で，サブグループ化や分類に基づく臨床推論と治療戦略の構築が非常に有用であった。
最後までお読み頂き誠にありがとうございました。
ご質問やご指摘などございましたら，メッセージやコメントを頂けると幸いです。
Manual Physio Salon AKIHA
KENICHI SAITOH/齋藤賢一
E-mail：saitoh@manualphysiosalon-akiha.com
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