発達障害児童にとって、良質な訪問看護事業所とは
お断り：今回たまたま私が悪質な訪問看護事業所にあたり、いろいろ考えたことをこの記事に書いています。
私は訪問看護事業所をひとくくりにするつもりはありません。
訪問看護事業所の誠心誠意な支援のおかげで命、生活、心の安らぎを繋いでいる患者もいます。
この記事の論点は精神科訪問看護の是非ではなく、
金儲けの人が訪問看護を利用することがある（実際に遭遇）から
事前に訪問看護のシステムの知識をつけて気をつけましょうということです。
訪問看護を利用したきっかけは私のレスパイト。
私は、発達障害児童の母であり、自分も発達障害だが、
訪問看護は身近ではなく、その制度にも無知だった。
訪問看護の利用は、最初、私のレスパイトが目的だった。
我が子たちはホームラーニング。
私は誰に頼まれたわけでもないのに、
勝手に家事に育児に全力を出しすぎて疲弊していた。
子どもの放課後デイサービスの相談支援事業所に
自分のレスパイトにヘルパーさんの相談をした際、
訪問看護事業所を紹介してくれた。
ただ、そこが責任者の人当たりはいいのだが、実際は悪質な事業所だった。
今回、我が家と似た環境と理由で
訪問看護事業所を検討中の発達障害家族のお父さん、お母さんの
参考になればと思った。
また、発達障害児童を支援している
相談支援事業所、真面目な訪問看護事業所
または、真面目に働きたいと思っている訪問看護スタッフの方の
参考になればと思った。
まずは基本的な知識を発達障害児の親が持つこと
・精神科の基本療養費
通常、週３回まで ５，５５０円／１回 ３０分以上
（３０分未満の場合だけ、医師の指示が必要）
・精神科の時間は30分以上で上限はない
・身体の基本療養費も３０分以上が同額、次が９０分以上という時間区分がある
・管理療養費
月の初回：７，４４０円（初診料、最初の訪問日に発生する）
２回目以降：３，０００円（訪問日ごとに発生する）
・24時間対応体制加算
月に１回 ６５２０円
医療保険における24時間対応体制加算とは、訪問看護ステーションが利用者やその家族等からの電話等による連絡や相談に常時対応でき、必要に応じて緊急時の対応を行うことができる体制を評価する加算。 （算定回数は月に1回まで）
利用家族の希望のあるなしに関わらず、デフォルトで設定している事業所もある。
・複数名訪問看護加算（医師の指示が必要）
訪問看護スタッフ２人➕利用者１人
看護師など週１回 ４５００円
その他職員 回数制限なし ３０００円
通常は身体が重すぎる、または他害自傷がある、重篤な身体の医療ケアなど、
支援者２人出ないと大変な利用者に複数名が必要となる。
また、厚生省の制度にはただ、「家族への支援」と「その他」という項目がある。
どのような理由にせよ、利用家族と主治医の同意が必要。
実際には複数名が必要のない状況でも、
訪問看護事業者が利益優先で加算目的の場合、
訪問看護に詳しくない（またはグルの）主治医と家族を説得し、同意を得れば、
複数名が叶ってしまうのである。
・一番儲かるのは
週３回（通えるMAX）
こども１人を３０分（儲かる最短の時間）
その他、なんやかやと理由をつけて加算をつけること
・本当に訪問看護が必要か？
もし、親の疲弊ではなく、
純粋に子どもの運動機能、認知機能を向上したくて
訪問看護の利用を考えている場合、
訪問看護にいきなり診断、訓練を頼るのではなく
先に、専門資格のスタッフがいる病院で診断を受けた方が確実と私は思った。
子どもの診断は、訪問看護ではなく、医者の仕事。
医者とリハビリスタッフがいて、他の患者の顔も見える病院（箱）で
リハビリを受けることが一番オープンで安心だと思った。
今我が家は１軒のリハビリ病院を予約待ち。
そのリハビリ病院は１回40分、楽しく遊びを交えて認知機能の訓練をする。
あらかじめ、かかりつけのメンタルクリニックでとったWISCが必要だった。（WISCは臨床心理士が行う）
訪問看護事業所は、顧客獲得に意欲的である場合、
医療的なリハビリが必要か否かに関わらず、訪問看護を引き受ける傾向がある。
（今回、私が５件面談して4件が意欲的だと思った）
子どもが医療的なリハビリが必要なく、外に出ていく元気があるのなら、
散歩やラジオ体操、ストレッチ教室や運動教室でも十分。
医療費は高額。本当に必要な人に当てられる財源。
https://youtu.be/o9HhL5I_ELM?feature=shared
・うちが当たった訪問看護事業所のやり方
・ペースは最初から訪問看護事業所が決めている（週３回子ども１人30分だけ）
・契約の際、医療費が全額記載された料金表、制度の説明なし（子どもは月５００円という説明のみ、介護用の説明も、何割負担かのみの料金表だった）
・訪問看護責任者から、制度上30分が利用時間の上限のように説明される（実際は30分は最短であり、上限はない）
・元々、１人の訪問看護師が対応し、姉妹合わせて1時間看護。
→責任者から、複数名を利用すれば、スタッフが姉妹に１人ずつつき、それぞれ1時間利用できるという説明を受ける
・姉妹に１人ずつスタッフが入ることは複数名でなくても可能。
それを、私は事業責任者やその補佐的な立場のスタッフから
「複数名を使えば裏技的に可能」という説明をされる。
・その後も、複数名を何かと理由をつけて（理由は毎回変わる）提案される。
・訪問看護スタッフは、親の私をついに複数名利用の説得に成功、次は主治医に複数名を許可してもらうよう、私のメンタルクリニックに同行。
・訪問看護スタッフは主治医の前では「社会性の療育のため、複数名で支援にあたりたい」と説明
・私１人で主治医と面談した際、主治医が「それ（スタッフが１人ずつ、姉妹それぞれにつく）は複数名とは言わない」「訪問看護は30分以上の利用が可能」と私に伝え、私がおかしいことに気づく
・その後、私はカイポケのサイト、地方の厚生局指導監査課に電話をし、訪問看護スタッフから虚偽の説明を受けていたと発覚
・私は契約を終了。
・私は訪問看護を紹介した相談支援事業所にもLINEのスクショを送って報告。
良質
・契約時に、時間区分、料金表を説明。
また、それらが重要事項説明書に記載してある。
料金・・基本医療報酬費、加算など
保険公費の負担があったとしても１０割の額がいくらか、
知ることができる。
・利用者が制度上受けられるサービス（種類、利用時間）を全て知ることができ、
それを選べる。
・スタッフの1日の訪問件数が３〜５件
（スタッフに余白がある🟰利用者のことをゆっくり考えたり、
スキルアップする時間がある）
・それぞれ専門別に何ができるのか利用者に明確に利用者に伝えている。
作業療法士、理学療法士、言語聴覚士、看護師。
子どもの困り度について、上のどの専門分野が適切かも具体的に教えてくれる。
・子どもの運動機能、認知機能を向上したい場合、
その困り度が、医療的なリハビリが必要な度合いか正直に伝えてくれる
（正直、顧客獲得に意欲的な訪問看護事業所は、
医療的なリハビリがなくても依頼があれば承る。
正確な診断は期待しない方がいいと思った。）
・自立支援（運動、認知機能向上）を利用者が望む場合
専門資格のスタッフ、作業療法士、理学療法士、言語聴覚士がいる
・身体的訪問看護で、子どもの自立支援に実績のある
作業療法士、理学療法士、言語聴覚士がいる。
（身体の子どもに施すように丁寧に
精神の子どもにもその質の高い支援を施してくれる）
・子どもの現状を把握、支援内容の見通し、目標、現在地を主体的に認識し、
親と頻繁に共有。
療育効果を定期的に親と一緒に判断する手段がある。
例：COMP（カナダ式作業遂行測定）など。
・月１回、計画書と評価を家族と共有
・支援への姿勢、発言が一貫している。
・支援内容に工夫がある。
・子どもに合わせて支援内容を変化させる。
・利用児童１人にかける時間が４０〜６０分。
精神も身体も作業療法士、理学療法士、言語聴覚士がやることは同じ。
身体でかける時間を精神の子にも同じようにかけてくれる。
・兄弟児をいつもまとめて支援するだけではなく、時には１人ずつ別の日時で
支援してくれる。（支援者が提案してくれたり、
また、利用者が要望したら承諾してくれる）
・兄弟児を同時にであれば1時間半支援してくれる。
・複数名訪問看護を自傷他害のある利用者、
重篤で時間のかかる医療ケアの必要な利用者にしか行っていない。
・支援者と利用者が対等であり、支援内容は、利用者主体。
・インスタパトロールに力を入れすぎてない。
・ホームページがシンプル。
・営業にかける労力 ＜ 支援者にかける労力
・経験と実績のあるスタッフが多い。
・訪問看護は医療であり、治療。
いつまでも漫然と続けるものではなく、必ず卒業するものという意識。
悪質
・契約時に、時間区分、料金の説明がない。
重要事項説明書に料金表が記載されていない。
「子どもは月５００円」だったり、「何割負担」などのざっくりした説明しかない。
・毎月、請求書だけで、利用明細書、領収書がない。
領収書は令和６年度から医療者の義務。
・利用者に制度上受けられるサービスの全容を伝えない。
・事業所にとって都合の悪い情報は利用者に伝えず、
受けられるサービスを矮小化して伝える。
・その上で、本来、制度上、利用者が当たり前に受けられるサービスを
まるで事業所の心配りのように演出する。
・療育が週３回１回３０分
つまり、通える週マックス、儲かる時間の最短
・スタッフの１人あたりの1日の訪問件数が８件以上。
1日８件以上の訪問件数の事業所はブラック。
支援者は空き時間にゆっくり利用者のことを考える余裕がない。
と訪問看護のYouTubeで言っていた。
・それぞれ専門別に何ができるのか説明が不明瞭。
作業療法士、理学療法士、言語聴覚士、看護師。
・専門的な知識をひけらかし、
さも利用者の希望に対応できるように療育スキルを盛るが
説明が曖昧。行動に反映されない。
（一度つかんだ客を離したくない）
（発達障害児童の親には適当に専門的なことを言っておけばOKと思ってる）
（訪問看護を訪問型子守りという意識）
・看護師が子どもの遊び相手と
素人でもできるストレッチ、素人でもできる勉強のサポートをする訪問看護が、ひたすら続く
・精神科の子どもの支援を軽んじている
（身体的障害児と違って、
精神の子どもの身体、認知の困り度はわかりづらいため、
スキルのある事業所、ない事業所によって子どもへの関わりに格差が出る。
スキルと知識のあるスタッフ（事業所）は
効果的に子どもにアプローチできるが、
スキルも知識もないスタッフ（事業所）は、ただの子守りのような
一般的な子どもとの関わりをして、
それをコミュニケーション支援として帰っていく）
・子どもの現状把握に消極的。
・支援が単調で、受け身。
（親が気付き要望したことだけをやる、その専門性を生かさない）
・子どもの特性をスタッフ１人１人が学んできてると思えない
・支援内容の目標、見通し、現在地の把握が不明瞭で
親との共有がなされない。
・子どもの現状も、支援の内容も、ずっと何も変わらない。
・発達障害児童と繋がりのある精神科病院、相談支援事業所への営業は積極的。
・今の利用者の支援の質を上げることよりも、
顧客獲得、または加算の許可をもらうべく主治医を説得することに
異常な情熱をかける。（行動力の差）
・支援への姿勢、発言に一貫性がない。
１つ１つの発言は一見専門的で立派なことを言っているが、
前の発言と辻褄が合わないなど、チグハグでその場しのぎで一貫性がない。
・利用児童１人にかける時間は３０分。（３０〜９０分の時間区分の最短）
・利用児童が他害自傷がないのに、複数名訪問看護をやたら勧めたがる。
・複数名訪問看護の利用を勧める口実に、
複数名でなくてもできることを言う。
例えば、子ども１人に支援者が１人ずつつく、
支援者２人と子ども２人（兄弟）の４人で遊べる。
４人で外出できる、など。
他害自傷のある利用者に支援者２人という複数名の本来の使い方ではない。
（詐欺）
・複数名が必要（他害自傷、重篤な身体の医療ケア）のない児童に
複数名を勧めてくる。（その時点でヤバい）
・子どもの特性を無視して、複数名をゴリ押しする。
子どもにとって、大人２人の支援というのは
圧迫感、緊張感、支配性を感じさせる。（決定的にヤバい）
・利用者に情報を全て公開しないアンフェアさ、
事業所の望む支援（短時間で高額）に誘導する支配性。
利益最優先主義。（詐欺）
・インスタに力を入れており、同じ業種の人ばかりの「いいね」が数十件。
（利用者からのいいねは皆無）
業界同士のSNSパトロールに大きな労力を割いている。
誰のためのなんのアピール？（いいね、フォロー獲得アピールの取引作業）
・ホームページが凝っている。
・訪問看護の未経験者の若いスタッフが多い。
未経験の若い子だからこそ、責任者はおかしな体制も教育しやすい。
ろくに勉強させずに若い子を単体で現場に放り込み戦力として使う。
・スタッフの研修に複数名を使いたがる。
うちは作業療法士が、看護師に、我が家で我が子へのストレッチ（簡単）を
教えるために複数名を使いたがった。
人材育成は事業所の課題で、責任であり、
我が家の保険公費を使って行うことではない。
先輩や専門職が新人に同行すればいいだけの話。
せめて、姉、妹に１人ずつ支援者が同時に入って（それは複数名ではない）
1時間以上かけてストレッチを教えたら良い話。
良い訪問看護事業所を選ぶには
信頼している相談事業所などから、訪問看護事業所を紹介されたとしても、
一択をそのまま受け入れず、
自分でネットで探してでも良いから
最低３件以上の訪問看護事業所の中から、面談をして必ず選んで決める。
普段の業務で忙しい相談支援事業所が、訪問看護事業所を吟味する余裕はない。
また、訪問看護事業所のホームページのイメージは当てにならない。
また、平気で人を騙す人は、少しの関わりじゃわからない。
その悪質訪問看護事業所の責任者（３０〜40代男性）も
最初、とても謙虚で、誠実で正直な人という印象でした。
頭の回転が早く、会話の際、こちらの意図の理解が的確で
責任者が話す内容も、建前だけじゃなく、率直な考えを交えるから、
私はすっかり信頼していました。
ただやっぱり、人は変なことをしていると
だんだんと話に辻褄が合わなくなってきます。
こちらがLINEなどの文章で疑問点の回答をお願いしても、
事業者は文章でははっきり答えず、電話でなんやかやと理由をつけて
言いくるめようとしてきたり。
うちが関わったその責任者は清々しいまでに
最後まで「子どものため」のポーズを貫いてました。
その姿勢に、利益最優先主義で、みじんも利用者に情なしと私は感じました。
責任者の客単価を最大限に引き上げて、利用時間を最短で切り上げる姿勢は
徹底していて、私はその責任者はサイコパスにすら感じ
自己愛性パーソナリティ障害かもしれない、と思いました。
以上、参考になれば幸いです。
「訪問看護や医療費のことなんてわかんない！！」
と思って、訪問看護事業所に言われるがままに全部お任せしたくなったり、
または
「子どもの医療費は５００円だからお得〜！」とつい気が緩んでしまいますが、
それでも、自分でネットで調べましょう。
時間区分や、料金、加算のことなど制度のことを。
自分の手出しは少なくても、
保険公費が負担することで
子どもたちに将来残すべく、国の財源、
または、夫の勤め先の共済の大切なお金は
事業所に着実に消費されてます。
そして、事業所が利益優先の事業所と分かったら
早々に切り捨てましょう。
契約書を読み返し、契約終了の条件などを確認しましょう。
新しい訪問看護事業所を探すべく、
市の訪問看護事業所一覧に片っ端から電話を聞いて、
自分のニーズに合う、事業所をピックアップし、
３件以上と面談、子どもとの顔合わせをしましょう。
週何回の訪問看護を推奨しているか、
スタッフは1日の何件の訪問先を回っているか、
複数名、24時間対応体制などの加算を使う条件、可能性、
普段の訪問看護で子ども１人あたりにかける時間
子どもの苦手さに対して、どの専門分野のスタッフが効果的な
支援ができるか、
在籍するスタッフの専門分野など聞くといいと思いました。
専門資格のスキルで着実で子どもにとって最適な療育を施す
良質な訪問看護事業所はたくさんあります。
また、精神科訪問看護として、
機能不全の家族に寄り添い、懸命な看護をされている事業所もあると聞きました。
これらを一括りにしてはいけない。
自分の目で吟味しないといけないと思いました。
療育のゴールを決める
訪問看護は、家に居ながらにして、
専門家の療育を安価に子どもに受けさせることができます。
ただその時、可愛いわが子は、
事業所にとって、
たった３０分の時間で
基本医療費５，５５０円と
管理療養費（2日目以降）３，０００円の８，５５０円を産み出す、金の卵となるのです。
自分は何もしないのに、３０分で大金を生み出す状態、
当たり前ですが、その状態を子どもは一生続けられるのではありません。
いずれ、子どもは１人で社会に出て、
自分で働いて稼いでいかなければなりません。
訪問看護は楽だけど、依存しちゃいけない、
訪問看護の目的とゴールはなんだろう、と
私は改めて考えました。
私がとても疲弊していた時に
藁にもすがる思いで利用を開始した訪問看護でしたが、
２ヶ月経つと訪問看護の利用に慣れてきて終わりを意識していませんでした。
「慣れとは恐ろしい」と今回思いました。
今回の反省を踏まえ、
もし、私が次の新しい訪問看護を利用する際は
子ども１人にかかっているお金を把握しながら、
療育がその対価に見合ったものかを確認しながら、
ゴールと期間を設定して、療育にかかろうと思いました。
私の場合、今回、自分の疲弊のほかに、
訪問看護を利用した目的が、
ホームラーニング中の我が子の社会に居場所を増やしていく過程の
１つのステップが訪問看護でした。
私の今後の見通しは、社会の居場所を１つ、また１つと
３ヶ月ごとに増やしていき（親子ともに慣れる期間が必要）、
その度に訪問看護が必要かを判断し、
最長1年を目処に卒業する予定です。
良質な療育は、子どもたちにとって、療育そのものはもちろん、
仕事にやりがいを持つプロの方々と接し、
いろんな職種を知る良い機会にもなります。
反して、悪質な金銭目的なだけの、スキルの低い訪問看護は、
子どもにとって、
子どもに嫌われないことを最優先した大人との
不自然・特別扱いの関わりとなり、子どもにとって不健全です。
（いい大人が２人がかりで子どもの遊び相手をして
複数名加算を狙う絵は余計ゾッとします）
ただ、良質であれ、悪質であれ、どちらにせよ、
子どもの訪問看護は、
自分たち家族ではとても提供できない高額なお金が
保険公費の負担で
子どもの療育にかけられてるわけです。
癇癪を起こした次女に「あらまぁ〜なんで〜」と素っ頓狂な声で
相手をするアラフィフの女性看護師（次女は聴覚過敏だが、地声が大きい）が
1時間きっかりでバタバタと次の訪問先へ向かうべく玄関を後にした光景が
今も虚しく思い出されます。
私は、悪質訪問看護に契約終了を告げた後、
１時間２０００円でたくさん工夫を考えてきた英会話レッスンを
子どもに提供してくれる外国人の教師の
誠実さと思いやりに心から感謝しました。
市のボランティアとして、交通費だけで
我が家に遊びに来て1時間子どもの隣に座って話をゆっくり聞いてくれた
心理学科の大学生にも感謝しました。
美容院で、椅子からお尻がずり落ちる次女に
「椅子にちゃんと座ってください」と
ただの子どもとして我が子に接してくれる美容師の女性の態度に
私は心底ほっとしました。
なんでこの値段なんだろう？
なぜそれをするのだろう？
何事にも疑問を持とうと思いました。
・相談先
制度について
・厚生局指導監査課
・訪問看護 相談窓口
人権についての相談
・障害者福祉協会
障害者１１０番などで検索
不正請求の確認
・保険証の発行元