手術給付金の支払い〜何でも出るわけではない？〜

医療保険に加入されている方も多いと思いますが、

「加入しているからどんな手術しても大丈夫」

と考えている方は注意が必要です。

保険会社では「支払事由」と呼ばれる、
何かあった際に保険会社がここまでは支払います
とした条件があります。

これは、パンフレットにも小さくしか書かれて
いない場合や、「約款」と呼ばれる別の冊子を
見てみなければなりません。

「給付金が出ると思っていたのに出なかった」
「診断書を取り付けたのに出なかった」

といったことがないよう、事前にご自身が加入
されている医療保険の「支払事由」について
しっかり押さえておきましょう。

特に、かなり昔に加入したという方は、
最近の医療保険とは全く異なる支払い方をする
商品も多いので注意が必要です。

では、どういった場合が支払条件に当てはまる
のでしょうか。


医療保険の手術給付金の支払条件は大きく2つに
分かれます。

○約款所定の手術

これは昔に加入された医療保険に多いパターン
ですが、約款と呼ばれる商品説明書のような
冊子があります。こちらに対象となる所定の
手術が全て記載されています。

よって、約款に記載のない手術については
お支払い対象外となります。

○公的医療保険制度で手術料の算定対象

こちらがいま一般的となっている支払事由です。

社会保障である公的医療保険制度によって保険
給付の対象であり、医科診療報酬点数表に手術料
の算定対象として定められている手術を対象と
しているものです。

要するに、医療機関の窓口で保険証を見せて、
保険適用となる手術とお考えいただければ、
ほぼ間違いないでしょう。

そのため、保険適用である手術かどうかという
点が重要になってきます。

なお、この場合は保険適用であればなんでも
OKというものではなく、その中でも対象外
とする手術が記載されているケースがあります。

例えば、以下のような手術は対象外としている
保険会社が多いです。

・創傷処理

　傷の患部を消毒や薬剤の塗布、傷口の縫合など
　をする処置

・皮膚切開術

　皮膚などにできた膿などを切開して体外に出す
　ような処置

・デブリードマン

　損傷や壊死などした組織などの異物等を除去
　する処置

・非観血的整復術、固定術など

　脱臼などをした骨などを外部から手などで
　矯正をしたり、添え木などで固定をするなど
　直接的に血を見ることなく終える処置

・抜歯手術

　虫歯や親知らずなどを抜く

・鼻粘膜焼灼術

　アレルギー性鼻炎などの反応を抑えるため、
　鼻の粘膜表面をレーザーなど焼くものです。

このような手術については、元より対象外と
されているケースが多いです。

しかし、抜歯手術などについては昔の約款
所定の手術である商品は支払い対象となって
いたりすることもあります。

そのため、いまご自身で入られている保険は
どのタイプの支払条件なのかを確認しておく
ことが大切です。

また、もし昔の医療保険を見直す場合、
まるまる見直すのではなく、半分に減額をして
半分を見直すということをすれば、昔の医療
保険と今の医療保険の良いとこ取りができ、
できる限り手術給付金がでない手術を減らす
といった工夫もできます。

ぜひ見直しはいつでもご相談ください。

それでは。