採血データ・モヤモヤ解決

凄く良かったよ！

良すぎて違和感感じるくらい良かった。

そして、正直十分な経験がない状況下で、自分の判断を信じるのは結構ドキドキする。

6-MPは通常白血球数3000を目標にする。でも、それは元々自己免疫性好中球減少症が疑われない患者での話。

元々の好中球数が500前後で下がったり、上がったり(WBC1500前後）している人間に6-MPのような造血幹細胞に作用する薬剤を投与することは珍しい。

SLEならば、MMF（セルセプト）を選択するだろう。骨髄移植後の患者であれば、タクロリムスやプレドニンが一般的。

たしかに、GVHDでMTXを入れたりもするが、それとは少し違う。

そして、目的は原疾患の治療のための免疫抑制だが、6-MPを投与してからWBCの絶対数は1500程度から2000強に回復して横這い。少し増量して、さらに3000近くまでWBCが上がっている？ 若干の脱水を加味すると、2500程度で横這いか？　

MCVは順調に上がっていて、増量前が101、増量後約3ヶ月で105。

Monoはずっと高い。基本的に約10％-15％程度。好中球が低かった頃は、骨髄が造血を頑張っている証拠だと温かく見守り、むしろ心強かった。

けど、好中球が約1500もあるのに（普通の値）Monoが高いのは...... ちょっと一拍考える。

待てよ！

そうか、末梢で消耗性に低下しているとの推測の元、自己免疫性の血球減少だと仮定してフォローしてきた。

現在、数ヶ月前と比較すると原疾患に関係する抗体の一つが150強から50まで下がった（正常値5未満くらい）

血球の破壊の程度が減少してはいるものの、まだまだ血球の破壊は存在すると考えるのが自然だろう。そして、身体は教科書に従わない。

造血が活発だから、消耗性に血球が減少しても、正常値にとどまっていられるのだろう。

今まではかなり造血を頑張っても、それを遥かに上回る破壊があったのだろう。今は、同じくらい頑張っている骨髄ならば、ほどほどに血球が残る。

すると、改善の指標になるだろう。Monoが高いとは言っても、400／μL程度ともうガンガンに高くて心配なほど高いわけではない。

やっぱり、6-MPを若干増量しても大丈夫という判断は正しいだろう。

正直、前回の採血が６月かな？

で、９月に軽度再発したから増量になり、ブラインドで増量して、とりあえず50mgから75mgに上げた。しかし、元々好中球減少症だったし、移植後一過性に肝機能低下したのに、盲目的にさらに増量するのは気が引けた。100mgの処方......でも、上げて問題が起きて下げた場合には再発のトリガーにならないとは限らない（現に、今まで免疫抑制剤の減量時に再発したことが二度ある。そして...恥ずかしながら、免疫抑制剤を飲み忘れた時にも...😓反省...10年以上、薬の飲み忘れたや飲み違いしたことなかったんだけどなぁ。)

投与量を上げて、下げてとするよりは、上げても問題無さそうだと確認してから上げて下げない方がいい。そして、上げたら危険かもしれない状況なら、上げて合併症を起こして減量せず、最初から上げない方が安全だろう。

血算とAST、ALT、一応γGTPくらいは調べて異常がないことを確認してから100mgにしたい。

で、本日一応はWBCの絶対数も分画も大きな問題は無さそうだと分かった。Monoの高さも今までと同じ理由で、きっと大丈夫だろう。MCV105ならば、もう少し伸ばすのは大丈夫。

うん。100mg増量はきっと大丈夫。

慣れないことって緊張する。ましてや、自分の命や合併症に関わるのだから、尚のこと冷静な判断などできるはずもない。

さっさと100mg処方されたんなら、100mg飲めよって思うのが普通かもしれない。

でも、多くの同病の患者達は死んでいる。そんな中でも私は生きている。

常に主治医を患者がダブルチェックし、結構豊富な知識と慎重さで要所要所でチェックを怠らない。

今まで危険な橋を渡って来たが、無謀なことはしてこなかった。主治医としては、多分嫌だろう。患者が自分の指示に100％忠実ではなく、忠実であるべきか否かを考えてから従う。これは危険な橋だと思った場合には、少なくとも一般的に必要な検査はやって安全性を確認した上で主治医の指示に従う。

もしかしたら、不必要に慎重さかもしれない。当事者は客観的ではない。しかし、主治医も「客観的」ではない場合もあるのでは？　そもそも、人間である以上、100％中立的で無感情で客観的で100％正しい判断をする人間はこの世にはいない。

最終的には主治医の指示に忠実なのだから、保険的に大丈夫で、必要とされてるものならばいいだろう。第一、もし仮に6ヶ月近く血算すら診ずに6-MPを増量して、PML等の合併症になったら、それは医療過誤になる。訴訟を起こす気なんか無いけどさ。

けど、普通なら医学的に必要で、主治医のリスク管理にもなる簡単な安全配慮を独断で追加するのは悪いことじゃないと思う。

これで、3ヶ月後くらいにはようやく6-MPが治療域に達する。そして、おそらく安全だろうという確信は、メンタル面でも良い結果を生むだろう。

これでWIN-WINでよくない？ 次の採血で、側から見たらパニックデータじゃない数字が出たら、現在入院回避のためにおそらく両者暗黙の了解になってる採血回避をする理由がなくなる。

そうしたら、白昼堂々と点滴直前に採血してもらおう。血算と生化くらいなら月一や二月に一度くらい診ても保険にどやされることはないだろう。もしかしたら、病勢をある程度反映している補体や炎症反応も検査できるかもしれない。今までとは少し違う。もう、このまましばらくここから動きたくない。一年半の戦争は疲れた。しばらく、無駄なことを考えずに、今後は確立された治療をこのままスムーズにやりたい。

医者がヒエラルキーのトップに立たない医療システムは色々と面倒な所がある。

同時に、ワンマンにならないシステムだからこそ、安全配慮網が廻らされてあるのだろう。

ま、これで6-MP100mgは大丈夫そうなのと、Neuがほぼ正常なのにMonoが高いのは安心できる結論に達した。

悪い感じがしないという直感だけなのと、背景の理由が多分分かるのとでは気持ち的に大分違う。

基礎医学は大切だよね、そして臨床経験も。

ささ、これからはきっと改善の一途を辿れるぞ！（一途じゃなくても、きっと改善傾向は維持できるぞ！）

ちょいちょい書き足しながら、要点から逸れながら追記していて分かりづらい文章ですみません。今後、読み直して書き直します。

今は考えの整理のための日記として、とりあえずこれで登記させていただきます。