『救命救急ただいま診断中』 report！
こんにちは、HBDのかわむーです！
本日は、1月12日（土）に行われた『救命救急ただいま診断中 〜絶対に役立つ！救急診療の24のクリニカル・パール〜』の様子を簡単にレポートさせていただきたいと思います！
2019年最初のHBDは、非常に多くの方にご参加いただき大盛況でした！会場の熱き様子を頑張って伝えていきたいと思いますので、最後までどうぞよろしくお願いします！
＊＊＊＜本日の内容＞＊＊＊
1. 講師紹介
2. 坂本先生 伝授！ ＜1〜12のパール＞
3. 宮崎先生 伝授！ ＜13〜24のパール＞
4. まとめ
5. 最後に
１．講師紹介
本日は、東京から講師としてお二方の先生をお呼びしました！
1人目は、順天堂大学練馬病院 救急・集中治療科の坂本 壮先生。
先生は、著書『救急外来ただいま診断中』を筆頭に多くの執筆活動や、全国各地での講演会などを勢力的に行われていらっしゃいます。先生独自のレクチャースタイルは非常に魅力的で、会場全体が坂本ワールドに引き込まれました！
２人目は、東京都立墨東病院 高度救命救急センターの宮崎 紀樹先生。
先生は、循環器内科を経て4年前より現在の救命救急センターでご勤務されております。2018年11月に発売された著書『救命救急24 最重症例から学ぶ現場の思考』は、今回の勉強会のテーマ「24のパール」のきっかけともなっています。先生の熱き指導魂に会場でも多くの質問が飛び交い、非常に盛り上がりました！
坂本先生（左）と、宮崎先生（右）
2. 坂本先生 伝授！ ＜1〜12のパール＞
＜＜ER診療の心構え＞＞
①「ほう・れん・そう」を徹底せよ！
② 確定診断する努力を怠るな！
③ 病歴聴取を怠るな！
④ バイタルサインの解釈は適切に！
⑤ 身体所見も怠るな！
⑥ 検査は結果を予想してオーダーせよ！
⑦ 原因検索を怠るな！
⑧ 治療の選択は疾患名ではなく患者ごとに選択せよ！
⑨ 病状説明は丁寧にわかりやすく！予防法も伝授せよ！
⑩ 後医は名医、前医を否定するな！
上記の心構えと、
日々、“疑問”を持ち続けること！
というメッセージから始まった坂本先生による12個のパールの伝授。一つずつ紹介していきたいと思います！
パール1：造影剤腎症を過度に恐れるな！
パール2：BPPVは安静時眼振なし
memo：BPPV (良性発作性頭位めまい）の患者さんは楽な姿勢（だいたい左または右側臥位）でやってくることが多く、その時眼振はない。頭を動かして症状が増悪するのが「回転性めまい」。BPPVではめまいの持続時間は数秒〜数十秒なので、症状は改善するはずです。眼振をみるときは、フレンツェル眼鏡を使いと良いです。
パール3：BPPV 耳石置換法は必須
パール4：軽症頭部外傷患者 CTよりも時間を意識
memo ： 「CTのコンビニ化」
2014年現在の日本におけるCT台数は13,646台といわれています。日本のコンビニは1位：セブンイレブン（20,437店舗）、2位：ファミリーマート（15,469店舗）、3位：ローソン（14,289店舗）。日本のCT台数はコンビニと同じくらい存在するのですね。ここではCT検査について『Canadian CT Head Rule 』を用い見つめ直し、時間を意識することの大切さも学びました。
パール5：ビタミンB1欠乏を見逃すな！
パール6：創部処置 破傷風の予防は必須
memo：創の特徴から破傷風になりやすい危険性の評価を確認しました。受傷してから6時間以上の経過、裂創や複雑な創縁であったり、1cm以上の深さ、挫傷・熱傷・凍傷・銃創、炎症や血流障害、異物、創部虚血、神経障害などは特に危険性が高い創とのことです。
パール7：徐脈＋ショック Check the ECG, ASAP !
パール8：肺炎球菌尿中抗原は使用しない
memo：喀痰グラム染色をせよ。
パール9：プロカルシトニンは使用しない＠ER
memo：検査には301点（約3000円）かかります。
パール10：悪寒戦慄を診たら腹部エコーを！
memo：悪寒戦慄といえば菌血症。菌血症を起こしやすい感染源は、尿路と胆道系です。CTの前に尿胆管結石、総胆管を可能な限り確認しましょう。泌尿器科へのコンサルトなどもスムーズに行えます。
パール11：検査前確率を正しく見積もり、適切な検査を選択せよ！
memo：肺塞栓症の検査前確率の推定は、WellsスコアやGenevaスコアが有名。検査前確率が高ければ、D-dimer陰性でも否定できないので、造影CTを撮りましょう。
パール12：病状説明はこまめにわかりやすく！
memo：症状や検査結果などの病状説明は15〜30分ごとに細かくしましょう。
以上、1〜12のパールの紹介でした！
坂本先生、ありがとうございました！
3. 宮崎先生 伝授！ ＜13〜24のパール＞
続いては、宮崎先生による13〜24のパールの紹介です！
パール13：病院到着前から勝負は始まっている
memo：病院前情報の解釈として、時間軸を意識し、一つのストーリーに仕上げましょう。到着前から、ABCを安定化させるための準備を開始しなければなりません。
パール14：診断は思考停止 違和感を大切に
memo：「診断する＝他に目をつぶる」事ともなりえます。ひとまず診断したことで思考が停止しないこと、違和感に目をすぶらないことを意識しましょう。
パール15：数分後の未来を予測して行動する
memo：放っておけばどうなるのか？治療介入しないとどうなるのか？を意識しましょう。今ある状態が続くとは限りません。見ているのはその瞬間の情報でしかないのです。底を見る（＝状態が上向きになる）までは安心しないように心がけましょう。
パール16：「血圧あるから大丈夫」は絶対言ってはいけない
memo：血圧でショックを語ることはできません。今一度ショックの定義をしっかりと理解することが大事です。
パール17：ショックの診療は何よりもショックの認識
memo：「ヤバイタルサイン」を見落とさないようにしましょう！呼吸で注目すべきは呼吸数と呼吸様式ですね。
パール18：ショックの初動 動きながら考える
memo：動きながら考える（整える：適切な人員確保と割り振り、気道確保、静脈路確保、採血、血ガス 診る：絞った問診＋身体診察 調べる：エコー、血ガス、心電図 など）これら全てを同時に行います。
プチ情報：上記パールの由来ともなっている、
★動きながら考える！内科救急診療のロジック（松原知康 先生 著）
著者の松原先生（広島大学神経内科）はHBDの立ち上げ人の1人でもあります。（この日は東京から駆けつけてくださいました。）
左から、宮崎先生、松原先生、運営メンバーの徳毛先生
パール19：結局できることは 入れる・締める・叩く
memo：実際のショックの病態は複雑であり、〇〇ショックなら〇〇！という治療ではなく、病態に即した治療介入を行うことが大事になります。
実際にできることは限られており、「入れる（＝輸液・輸血）・締める（＝昇圧剤）・叩く（＝強心薬）＋ 解除（緊張性気胸や心タンポナーデ等）」が基本となることが多いです。
パール20：急速輸液は目的を明確に
memo：「なぜ入れるのか？」輸液蘇生の目的を今一度見つめ直しましょう。（血圧＝CO×SVR 、酸素供給量＝CO×Hb×SaO2 ×定数）
「前負荷を上げて心拍出量を増やし、酸素供給を増加させたい」から、輸液を負荷するのであって、「IVCが虚脱しているのを治す」ための輸液は、正当化されません。
パール21：輸液蘇生に指標なんてない
memo：輸液反応性に明確な定義はありません。IVCは一部の場面を除き、輸液指標としては使えません。そして、循環不全の所見がなければ、そもそも急速輸液は一般的に不要です。過剰な輸液は予後不良になるので注意しましょう。
パール22：救急隊の言う「吐血」は信用しない
memo：吐血（消化器が疾患や損傷によって出血し、口から血を吐くこと）喀血（気管や呼吸器系統から出血し、口から血を出すこと）。
吐血は基本、暗赤色となり、大量かつすぐに嘔吐すると鮮血になります。「黒色や褐色」の場合は吐血ではないことが多いです。
パール23：喀血を見たら気道確保と大血管を意識
memo：喀血は典型的には咳とともに喀出される液体で、鮮紅色です。大量喀血に出会ったら、急変に備えましょう！先ずは①人を集め、全力で②気道確保を行い、落ち着いたタイミングで③原因検索（造影CT）を行いましょう。
パール24：内因性カテコラミンを意識する
memo：ショック時の生態反応としては、内因性カテコラミンによって（心拍数↑ 心収縮↑ 血管抵抗↑により）平均血圧は上昇します。内因性カテコラミンを必死に出してなんとか代償している生体に、鎮静薬を用いたり挿管して楽になると、一気に血圧が低下します。これに備えて、内因性カテコラミンで代償しているような患者に鎮静するときは、昇圧薬をすぐ使用できるようにしておきましょう。
また、代謝性アシドーシスを是正するために呼吸数は上昇します。
以上、13〜24のパールでした！
宮崎先生、ありがとうございました！
4．まとめ
＜＜ 24のパール★おさらい ＞＞
1：造影剤腎症を過度に恐れるな！
2：BPPVは安静時眼振なし
3：BPPV 耳石置換法は必須
4：軽症頭部外傷患者 CTよりも時間を意識
5：ビタミンB1欠乏を見逃すな！
6：創部処置 破傷風の予防は必須
7：徐脈＋ショック Check the ECG, ASAP !
8：肺炎球菌尿中抗原は使用しない
9：プロカルシトニンは使用しない＠ER
10：悪寒戦慄を診たら腹部エコーを！
11：検査前確率を正しく見積もり、適切な検査を選択せよ！
12：病状説明はこまめにわかりやすく！
13：病院到着前から勝負は始まっている
14：診断は思考停止 違和感を大切に
15：数分後の未来を予測して行動する
16：「血圧あるから大丈夫」は絶対言ってはいけない
17：ショックの診療は何よりもショックの認識
18：ショックの初動 動きながら考える
19：結局できることは 入れる・締める・叩く
20：急速輸液は目的を明確に
21：輸液蘇生に指標なんてない
22：救急隊の言う「吐血」は信用しない
23：喀血を見たら気道確保と大血管を意識
24：内因性カテコラミンを意識する
5. 最後に
どうでしたでしょうか、救急診療の24のクリニカル・パール！
ぜひもっと詳しく知りたい！知識を深めたい！と感じた方は、講師の先生方の本を開いてみると、その中に答えが書いてあるかもしれません。
最後にリンクを貼らせていただきますので、是非手に取ってみてはいかがでしょうか。
さて、ということで、大盛況の幕開けとなった2019年最初のHBD！
次回は、2019年2月9日（土）に坂本先生と同じく順天堂大学練馬病院 救急・集中治療科から小松 孝行先生 をお呼びし、
『病歴聴取を極める 〜全ての言葉に意味がある〜』
をテーマに勉強会を開催します！
今年もHBDをよろしくお願いします！
みんなで、ドラマ『２４』のジャックバウアーに（笑）
以上、最後まで読んでいただきありがとうございました！
かわむーでした。
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坂本壮先生 著書
・レジデントノート 2017年6月号 Vol.19 No.4 急変につながる 危険なサインを見逃すな! 〜病棟コールへの動き方を教えます
・レジデントノート 2018年2月 Vol.19 No.16 「肺炎」を通してあなたの診療を見直そう! 〜パッション漲る指導医たちが診断・治療の要所に切り込む誌上ティーチング
宮崎紀樹先生 著書
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