似たような事故・失敗が 何度も起こるのは、 原因の種を完全に 取り除いていないから。 完全に取り除くことを 根本的な解決という。 要は原因の種が芽を出せば 事故や失敗になるのだから、 そうなる前に芽を出さないような 環境へ作り変えるのがいい。 そこが意外と難しいと思う。