歴史には前科がある・・・（2）
＊＊引用過多で長過ぎるのでのちに修正するかもしれません。
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前回記事では戦争時代の事を少しだけ。
事情は色々あるから、
真意として全体を欺こうという事があったかどうかは実際は分からない…
という事は前回冒頭と同じです。
何かと敏感な時期に本来はこの手の事までをは書きたくはないんですが、
また、知っていた方が良いのか悪いのか…という事もあるんですが、
盲信が過ぎる、＊時に行政の誤謬（ごびゅう）が生じる事はある、
何より忙しいと問題（トラブル）が起きやすいという日常の常から、
薬害が歴史的にあったことは知っている、
具体的にどんなことがあったかは正直知らない…という事もあって
少しだけこの機会に確認や共有をすることにします。
＊勘違いワードそのまま
「行政の無謬」「無謬性」というのが本来のもの
https://www.weblio.jp/content/%E7%84%A1%E8%AC%AC%E6%80%A7
『誤りが含まれていないということ。誤りのなさ。誤りようがない、すなわち、絶対に正しいという意味でも用いられる。』
〘名〙 まちがえること。また、まちがい。あやまり。
という事で文章としての意味は通るからそのままにしておきました。
・・・それでまぁ、
こんな話をいざ始まってから出してきたら怒るわ…ってことです。
2回目は集計時点自衛隊1000人分の話（データ）らしいので
若干少ないと思いますが、7～8割とかもう「はぁ⁉」というレベル。
ここまで酷いとむしろ何かの間違いだろうと逆に疑うぐらいですが、
親戚の従妹（20代）のひとりが約3日発熱があったとか、Twitter繋がりでも
2回目で1件具合が悪くなったとか、割と一致しているどころか
知ってる範囲で100％に近い可能性さえ出てきたので
時期としてよくないものの気が変わって触れる事にしたという訳です。
ここで問うのは効果の有無ではなく副作用・副反応の発生率が酷過ぎる、
という事で、年間に発熱しない人の方が恐らく多いことを思うと
ハズレにもほどがあるという一般心理。。。のつもりです。
タダ（無料）で打てるから打てというのも一方にあるけど、
この傾向が変わらなければ
幾らか貰ってもまだ割に合わないんじゃないかと、そんな気さえします。
「頻度として女性に多い」…というのも幸か不幸か周囲数例で一致してる。
（Pfizer2 Moderna1 Twitter上推定モデルナ1）
一歩譲って治験ではそこまでではなかった、問題はなかった、としたら
何かが違う・・・という事になると。
日本人の食生活も多少考えられる気がするんですが、
時期とか総合的に考えて「疲労」ではないかという気がしないでもない。
・・・日本人って多分
世界で一番疲れてる
ので…。
治験では恐らく日常生活してないので疲労度は少ないだろうし
食事もそれなりに管理されてるだろうと想像すれば
大きな違いはそんなところじゃないかと、或いはまさに時期、
保管温度や製造温度に狂いがあるものが混ざっている…そんなケースです。
そこでこのケースに近いのではないかというものが丁度出たので
興味がある方は読んでみて下さい。
http://jssm.umin.jp/report/no23/23-03.pdf
( 1948年 ジフテリア禍事件の原因論 全7p)
冒頭
1948年京都・島根で起こったジフテリア予防接種事故は84名の死亡者を出す大惨禍でありジフテリア禍事件と言われている。予防接種事故として有名なのは1930年のリューベックBCG事件であるが1)、日本のジフテリア禍事件
はこれを上回る世界史上最大の予防接種事故になる2)。
1946年2月時点でGHQより日本政府へ早急の予防接種命令が下るも
各事情で実施は48年までズレ込み、その時点では既に状況は改善していて
その意義は薄かったという。
詳細が薄いので今少し引用すると
２．事件の概要
1948年６月、予防接種法が施行され、ジフテリア予防接種が全幼児に義務付けられた。受けなかった者に対しては3000円の罰金を科すという世界にも前例を見ない強力な強制接種法である。
・・・この時代に3000円は何かの間違いじゃないかという気がしますが、
現在と違ってこの辺りの強制力が責任論に繋がってきます。
https://core.ac.uk/download/pdf/148416123.pdf
によると3000円以下、実際には
～～～ しかしながら，これらの予防接種法に基づく接種は，「何人もこの法律に定める予防接種を受けなけれぽならない」（予防接種法第3条第1項）と明示され，この義務に違反した者に対しては3，000円以下の罰金を科する旨（前掲第26条章1項）定められているが，行政上の即時強制には当らないで，罰せられていないのが現状である．（執筆昭和44年 1970年頃）
という事で、いわばほぼ書いてあるだけの例ではあったのかもしれません。
48年ジフテリア事件に戻ると、wikipediaでは
1948年、予防接種法に基づき京都では約10万人に接種され、うち606名が発症し、68名が死亡した[3]。
島根県でも、京都からの報告があったにもかかわらず接種が再開され、死者16名を出した。これは、報告では1013号のロットを使用しないようにとされたものの、実際は1012号と1014号にも毒素が含まれていたためである。そして、多くの後遺症患者も発生したとされるが、追跡調査は実施されていないので全体の数は不明である。
3000円の件にも記載があるのでそちらでは…
罰金は3000円以下で、当時の大卒国家公務員初任給並みの高額だった[1]
とのこと。・・・戦後なんて「銭」もまだ使ってたんじゃないかという頃。
（銭の日常使用は1953年に廃止されたそうです。）
で、この詳細・・・と言っても
それも当時の資料からの推定…という事ですが、主な流れとして
10月21～22日）第一回の接種では何事も起こらず、第2回（11月4～5）の注射では両日に京都市内の９保健所管内で15,561名が接種を受けた。接種を受けた子供たちの中で接種箇所が腫上り発熱を伴うものが出始め、週末をはさんだ8日には腕全体が腫上り、紫色になった注射局所を中心に火傷を思わせる大小数々の水泡が発現するという異常を訴えて多くの患者が医師の診察を求めるようになった。
・事件の大きな要因としては
厚生省の指定1000本1ロットの全量20リットルに対して
従来は製造体制が不十分だったという事が指摘されています。
（1つの製造容器最大5Lのものしか存在しなかったので4つを混ぜるなど）
・このように大きなコルベンは入手も簡単ではない。製造側としては5㍑の容器に分割して行うことは自然な成り行きであり、何度も製造工程を査察している検査官もこれを知りながら当然のごとく黙認して来た。
・製造工程には上澄み液を捨てて容積が少なくなる時期があるので、この段階で4つの内容物を1つのコルベンにまとめて、もう一度4つに分ければ４つのコルベンを均一化することは可能ではある。
・裁判はこのような回りくどいことを「当然やっているものと思っていた」とする検査官の主張を認めて監督責任に関しても無罪にしたのである。
・この裁判は刑事事件ではあるが、厚生省が製造者を告訴する形で行われ、最初から厚生省の責任は除外されていた。
・（ミョウバン）明礬トキソイドはジフテリア菌をマルタン基培養して、ホルマリンで無毒化し、さらに明礬で固定したものであるが、誤操作でホルマリンの分量が不足したことで注射薬に毒素が残留したものと考えられる。おそらく、10mlピペットで2回半を1回半と誤ったものであろう。
概ね以上ですが、
これは時代的に起こりうる人為的ミスであった・・・という話です。
（現代でもキーの入力ミスで起こらないとは言い切れませんが…。）
その他以後は、調査答弁の通りであれば抜き出し検査の通過する確率が
起こりえる条件から厳格に行われていたとすれば、相当少ない偶然になる、
という疑問を当時の状況で梱包上取り出し易い物のみを選び続ければ、
それでも不良品が潜り抜けてしまう可能性はあったかもしれないが、
～～～ この問題を再調査したところ、公判記録には合計41ロットを製造したことと、製造が困難で22ロットしか検査合格品が生産できなかったことが記されていた。検査記録をよく見ると製造番号が記されており最終が41番で途中に番号の飛びがあって全部で22ロットの記録となっている。これは、この記録が、検査に合格したものだけを記録したもので、途中にあった不合格のものが除外されていることを示している。
不良ロットでもたまたまサンプル全てが
検査をクリアして出荷されてしまう可能性は0ではないが
この事件は4つのコルベンに分けて製造したことに起因するものではなく、検査に欠陥があって、まともなランダムサンプリングが行われなかったことに大きな原因があることが明らかである。
・・・と結論しています。
このレベルの事件／事故は現代で起こるまいと一見思われることですが、
Pfizerが一時原料不足で製造量が予定通りいかないと、
それ以外の他社も同様にそんなことを伝えている時期があった気がするし、
原料にはグレードとか品質というのも至るモノにあるんだから有り得る。
この手のものだと純度…それと鮮度…ってことになるかもしれませんが、
ある時期のものが悪い、劣化したという事は
どのタイミングで起こるかはこちらからは絶対に分からないことです。
（それと製造工場で廃棄があるのかどうか？）
数年前、鉄鋼分野か何かでJIS規格（？）に
足りない素材を使って製造していたという話があったりしたように、
何と言うか、企業倫理的な話だった気がしますが、
そういうのも一応は段々の事情があったり、
規格が極めて高度なので実際の製造品質として問題ないとか、
そういうのでコスト削減や一種の手抜きが生じた例として記憶があります。
検査で社内基準をクリアしているからというのと、データ改竄、
どっちがよりイメージが悪いかといえばまあ改竄の方な気はしますが、
体内に入るものでもそういう事があった時、
0.0なんmlで効果効能が生じる世界、そこにLot毎の誤差や劣化があれば、
最近の副作用の頻発ぐらいあるんじゃないかと、思ってしまう訳です。
（出荷時点で問題無くても暑さもあって想定より劣化が速くなるとか…？）
・・・そういう想像をすると
近年多い訳の分からない事故とか、本当に実は
素材や工程にミスがある時があったりするんじゃないかと時々疑います。
（それでも製造や売り上げのノルマ等があるから妥協してしまうと…？）
そうそう、抜かっていましたが、48年事件では
遺族等には弔慰金など支払われてそれなりの補償はあったそうです。
死亡被害者には最高10万円の弔慰金が支払われて、民事訴訟などの紛争も起きず事件が終結した。厚生省に残された文書の中には、「民事訴訟がおこされた場合は国の敗訴は確実である」として、早期の見舞金の支給を促した法務庁の見解が記されている。
http://jssm.umin.jp/report/no23/23-03.pdf
最後に、通常熱冷まし、解熱剤は39度を超えてから、です。
・・・なんか発熱が多いからと解熱剤OKと言われてますが、
38℃を越える事もなく予防的に飲む人もいるようなので、
一応、付け足しておきます。
…病気じゃないから通常の処置でなくてもいいのかもしれませんが。
=======追記
モデルナって…最近の企業だったんですね。
『2010年2010年、ModeRNA Therapeutics が幹細胞生物学者のデリック・ロッシ（英語版）の研究を商業化するために設立された。』・・・とのこと。
~~~~~何故か翌日、
Modernaワクチン一部に異物混入というニュースが・・・
各種のニュースによると一時期のスペイン製Lotが該当とのこと。
微小で極少量だからまあそんなに常識では問題無いだろうとは思いますが、
接種済みの人で該当者は
その証明書か何かは大事にとって置いた方が良いかもしれません。
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