院長先生、、、2024年4月診療報酬改定で何があったのか、絶対に忘れないでください
院長先生こんにちは。あつおです。＜こんなこと＞をしています。
中小クリニックの院長先生向け１７ネタ目です。１００ネタ目指して時間を見つけて書いています。
今日は、「2024年4月の診療報酬改定」について説明したいと思います。
１）診療報酬本体のプラス改定と、それを実現するための仕組み
2024年度の診療報酬改定は、全体的にはマイナス改定と報道されていますが、診療報酬本体はプラス改定となっています。
診療報酬本体は、医療行為そのものに対する評価額を指します。プラス改定は医療機関の収入増につながる可能性がありますが、注意が必要です。
プラス改定は、「質の高い医療を提供し、効率的な病院経営を行うこと」を前提としています。具体的な取り組みとして、医療の質向上や病院経営の効率化、地域連携の推進が求められています。
URL：https://medrock.co.jp/navi/2024-health-care-fee-revision/
２）物価高騰を踏まえた医療機関の努力への評価
2024年度の改定では、医療機関の努力に対する評価が行われます。光熱費や医療材料費の上昇分を診療報酬に反映することや、感染症対策に取り組む医療機関に対する評価が含まれています。
URL：https://www.phchd.com/jp/medicom/park/special/2024-medicalfee-revision物価高騰により、光熱費や医療材料費のコスト増加が医療機関にとって課題となっています。
３）医療・介護人材確保のための新たな評価
医療機関における人材確保と働き方改革を推進するため、新たな評価項目が導入されます。
処遇改善や働き方改革、人材育成などが評価の対象となります。これにより、医療従事者の魅力的な職場環境を作り、人材の確保と定着につなげることが期待されています。
URL：https://medrock.co.jp/navi/2024-health-care-fee-revision/
４）注目すべき診療報酬項目の変更点
「外来・在宅ベースアップ評価料 (I)」が新設されました。これは医療従事者の処遇改善を目指す評価料で、病院や診療所の規模に関わらず影響を及ぼします。
他にも初再診料の引き上げや生活習慣病管理料の見直しなど、クリニック経営に影響を与える項目が変更されています。
URL：https://medrock.co.jp/navi/2024-health-care-fee-revision/
５）トータルではどんなかんじ？
診療報酬本体 ＋０.８８％
医科 ＋０.５２％
歯科 ＋０.５７％
調剤 ＋０.１６％
薬価等 −１％
全体 −０.１２％
って書いてありますよね？いろいろなサイトで。なんか＋改定みたいなこと書いてありますよね？？医療機関が書いていないクソみたいな記事、信じないでくださいね。壮絶なはしご外しがありました。
はしごはずし１）特定疾患療養管理料
これまで、特定疾患療養管理料225点は、内科の加算のエース級でした。それが、糖尿病・高血圧・脂質異常症の病名から除外されました。
内科としては、糖尿病・高血圧・脂質異常症の患者に対し、225点の加算をして、月1回投薬ということを診療の中心にしてきました。
で、患者の多いクリニックでは、状態が安定した患者に56日処方などを行い、2ヵ月に1回の特疾管理料の算定をしていました。
が、田舎のおじいちゃん先生など患者の足りないクリニックは、2週間処方をして、月2回、特疾管理料の算定をしていました。
来院患者が2000人いれば、また特定疾患のある人は30～50％はいました。内科の平均診療単価は5800円程度とされていますので、平均来院回数が1.5回だとして、月商は約1800万円程度になります。そのうち約135万円がこの特定疾患療養管理料によるものでした。それがなくなったのです。総売り上げの7％にあたります。
はしごはずし２）生活習慣病管理料Ⅱの新設
はしごはずし1にかわるように、生活習慣病管理料Ⅱが新設されました。まぁ、ぱっと見、これさえ算定すれば特定疾患のマイナス分は補填できるっしょ？という意味に見えます。
が、「療養計画書の作成」と「患者の署名をもらうこと」というものがセットになっています。
が、とてもじゃないですが、ちょちょっとかける感じのものではないんですね。
アホかと。今までなかった書類で、このような詳細な項目を作成するのって、確実に１診療に対して１名以上の職員が取られるんですよ。
そもそも、採血とかして、病気だって診断して、処方してるんですよ。予防に力をいれなかったのは「保険診療の基本的概念」やろ。そしたら、なんで予防的なことをさせずに、病気になってから指導させようとしてんのよ。
しかも、３ヵ月経過したら、また「継続用」っての渡さなきゃならない。これって、「療養計画書」じゃなくて「栄養指導の加算を増やす」のが正しかったんじゃないの？って気がする。内容が、完全に、管理栄養士が行う栄養指導のソレです。
しかも、この加算を算定すると、採血がまるめられて、算定不可能になる項目があります。
はしごはずし３）発熱患者への特例点数の廃止
これまで、新型コロナウイルス罹患疑いのある発熱患者への減点は幾度も行われてきましたが、ついに完全撤廃されました。
しかしながら、もうコロナ禍前のように、クリニックにおいても「急性症状のある方」と「急性症状のない方」を一緒くたに待合室で待たせることはできなくなってしまいました。
その点において、場所を区切って、感染防止に努め、拡大しないように努めているその行為そのものが維持できなくなりました。
「アフターコロナ」といえばそうなのかもしれませんが、感染拡大防止のできない環境で、リスクを伴って診察できるクリニックがどれだけあるでしょうか。
それによって罹患し休職し、収入の減った職員はだれが守ってくれるのでしょうか。
はしごはずし４）日帰り手術の評価見直し
OPEありの整形外科や、内視鏡でのポリープ手術など、「短期滞在」の加算が「大幅に」減算されました。
はしごはずしまとめ）新設加算の難易度アホかと
これらが算定できれば今までよりも加算になるので、＋報酬改定でしたよって話なわけですよ。でも、それがクソだから算定できないわけですよ。
医療DX推進体制整備加算
これもクソ。なぜなら、DX化は「電カルメーカーの対応による」ところが大きい。私が支援中のクリニックでは、「電子処方箋の発行実績」ってのがネック。なぜなら、そもそも電子処方箋自体が普及していない。
病院1.5％ ←ﾌｧｯ！？
診療所2.1％ ←ﾌｧｯ！？
歯科0.1％ ←ﾌｧｯ！？
薬局31.7％ ←ﾌｧｯ！？
要するにですね、システムというかこの制度の作り方に問題があるんですよ。
HPKIカード
これがもうクソ。まず、医師１名が申請して、１枚だけ発行される「医師の証明書」ともいえるカードなわけなんですが、これをカードリーダーの上に置かないと、処方箋が発行できなくなるわけです（笑）
アホなんですね、厚労省は。電子カルテってみたことないんでしょうねきっと（笑）
まず、診察室にプリンタを置いて処方箋を渡すクリニックがどれだけあるのかってことですよ。
通常は、医師が入力はしますよ。でも、加算とか入力するのは医療事務だし、最後に「完了」って押したら必要書類が全部印刷かかるようにベンダーが電カル作ってるじゃん。
ってことはですよ、診察室で医師がHPKIカードをリーダーにおいて診察して、処方箋を入力したら、HPKIカードをはずして事務に渡して、計算室でHPKIカードを使って事務員が電子処方箋を発行するんすかね（笑）
ベンダーの仕様に、作った制度が合ってないんですよ。無理やろ（笑）
門前薬局の存在
クリニックって開業すると、普通クリニックの近くに薬局さんが開業してくるわけです。Aクリニックのお隣に、B薬局ってのができるわけですよ。
で、そのB薬局では、目の前のAクリニックから主に処方箋を持ってくるわけですから、電子処方箋なんかいらんのよね。で、Aクリニックも大抵の人がB薬局へ行くわけだからいらないのですよ。
で、ごくまれに要る「自分はC薬局へ行きたいんじゃ」っていう患者が来て、さて電子処方箋が必要ですってなるわけです。
そのごくまれにいる人のためだけに、コストをかけて電子処方箋を導入するのもアホらしいし、しかも導入しても30％しか薬局で使ってないし、無理なんですよね。使用すること自体が。
外来データ提出加算
厚生労働省 外来データ提出加算等に係る説明資料
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001252776.pdf
令和６年５月８日 ←これ注意
４月に改正しているくせに説明が５月ってクソなのかな。
まずね、もうほんとに無理なんですわ（笑）
「外来データ提出加算」って、勝手にレセプトから拾ってくれよ、、、と思いながら資料を見たら、
そもそも、電子カルテにも、レセプトにも、絶対はいってないデータがわんさかあるんすよ（笑）
内科の生活習慣病患者が少なくとも30％いるとしてですよ、１日１００人来るクリニックなら、だいたいレセプト2000枚はあるんですわ。
ってことは、600件くらい生活習慣病患者がいるのね。
その600人に対し、生年月日、性別、郵便番号、身長、体重くらいはまぁ、なんとかデータ出てくるとしてさ、電カルベンダーに「喫煙区分」だの「喫煙本数」だの「喫煙年数」だの、EXPORTできるはずがないよね。
介護情報だって、知らんよ、介護保険使ってるとかでもない限り、「貴方は要介護いくつですか？」なんて聞かないだろ、アホか。
高血圧のみの人の血糖なんか知らんし、去年の健康診断の紙持って来いとか言えばいいわけ？
そんな項目が、60個のあるわけですよ。１名につき。
つまり、毎月36000か所のテキストデータを、入力していく必要があるわけ。しかも厚労省のツールがクソで、１名でしか入力できないのよ。10人とかで一気に平行できるなら、手分けとかできるんだけどそういうのもないわけ。
厚労省さん、100％算定させる気ないっすよね（笑）
院長先生、お忙しいのに長々とお読みいただいてありがとうございます。大切なのはここからです。
国の方針が見えてきますよね。
大した治療もしていないくせに、薬だけじゃぶじゃぶ出しているゴミみたいなクリニックをつぶしにかかってきています。
保険診療の基本は「病気を治す」なので、予防側に保険予算を割くことはないんでしょうけども、それでも「生活習慣については」指導を行うことを保険として認めたということになります。
そして、「やってほしい治療」については加点し普及させ、「やめてほしい治療」はことごとく減点し、また事実上不可能な書類の作成を義務化します。
コロナ禍においては、「検査」「ワクチン」じゃぶじゃぶ税金投入して、ある程度解消したらたった４年で全撤去です。
PCRの端末、１台数百万でしたよね。コロナ禍開始とともに実施したクリニックはしっかり利益を上げました。PCRで一世風靡したにしたんクリニックを筆頭に、発熱外来だけで何十億円も稼いだクリニックがいくつもあります。
どちらかです。
普遍的な、常にニーズのある、高度な医療を提供し続けるのか、
最先端のニーズに合わせて、常に新しいものを導入していくのか。
最悪なのは、出遅れて、補助金の助成金も逃して、遅れて参入することです。これでは院長先生の生活はおろか、職員の生活も守れません。
また、保険診察に依存するのも危険です。
主としてやっていた治療がある日突然できなくなる可能性があるということです（発熱外来の事例）。
これによっておこるのは、「クソみたいなクリニックのせいで」「真面目に診療していた先生が」「本当にしんどい状況になる」ということです。
とはいえ、クソみたいな先生は何を言っても無駄でまた法の抜け穴みたいな理念のない診療を繰り返し、また強い力で抑え込まれることを繰り返すのだと思います。
まともに診療している院長先生方は、「必ず自衛する方法」を作っておいてください。
今後も、医師である限り、この報酬改定には振り回されることとなります。
これが、２年に一度必ず発生し、その都度院内のオペレーションの変更や、診療方針の転換などが行われることでしょう。
でも、そんなことやっている暇ありますか？
はい。院長先生がそんなことをやっていたら、診察が滞ってしまいます。なので、事務長を採用して、事務長にやってもらいましょう。
事務長採用に関してお困りでしたら、ちょっとはお手伝いできるかもしれません。とても希少な「事務長」という職の採用と育成に特化した事業を行っています。
ご興味あればぜひどうぞ。