【記録の書き方】フォーマットを活用し、質の向上と時短をねらう

こんにちは。現役社会福祉士のタカヒロです。

今回は、「医療や福祉現場で活用できる記録の書き方」についてお伝えします。

僕は、記録のフォーマットに中でも、「ＳＯＡＰ」を使う頻度が高いです。

「ＳＯＡＰ」は主に医療現場で用いられている書き方ですが、色々な職種に浸透している点で、記録の形態としては優れていると思っています。

また、医療・福祉現場において、記録とは、時間がかかり業務負担になっている部分もあるため、短時間に書き上げることも必要です。

この記事では、「ＳＯＡＰ」の頭文字づつに解説していきます。

そして、記事を参考にしていただくことで、専門職としての記録の質を高めるとともに、「ＳＯＡＰ」のフォーマットを活用することで、業務負担を少しでも軽減できれば幸いです。

ＳＯＡＰとは？

ＳＯＡＰとは、もともとは医療現場で広まった記録のフォーマットです。

・Subjective（主観的情報）
・Objective（客観的情報）
・Assessment（アセスメント）
・Plan（支援計画）

それぞれの頭文字をとったもので、４つのパートから成り立っています。

相談援助職においても広く認知されてきており、専門職として残すべき記録の形態としては基本的なものです。

【Ｓ】Subjective（主観的情報）

ここで言う「主観的情報」とは、患者や利用者から見て「主観的」という意味です。いわゆる「主訴」がここに入ります。

たまに、真偽が確かなものではない発言もありますが、相談援助職が「重要な情報で、支援の必要性が高いと考えられる」場合には、ひとまず「主観的情報」として記載することが望ましいです。

【Ｏ】Objective（客観的情報）

これは、相談援助職が観察して得られた「客観的情報」を記載する場所です。

また、本人以外の家族や他の専門職などの情報もここに入ります。

例えば、多職種から得た情報で、自らの支援計画に有用なものは記載します。

僕が経験した話ですが、本人が重度の意識障害で発語することが難しい場合、家族の発言や様子を「”Ｓ”主観的情報」として記載していたことがありました。

しかし、記録の主語は本人であることから、本人の主観的情報に家族の発言を記載するのは整合性が合わないと考えます。

また、この「ＳＯＡＰ」における目的の一つに、「ＳとＯから全体像を推測する」ということがあります。本人が発言できない主観的情報に基づき、家族の発言による客観的情報を踏まえながら、アセスメントしていくことが重要なので、あくまで家族の発言は、客観的情報として記載することが適当です。

【Ａ】Assessment（アセスメント）

この「アセスメント」とは、相談援助職が支援計画を立てるにあたり、全体像をどのように捉えたか、を言語化したものです。

簡潔に言うと「本人が抱えている課題に対しての印象や解釈」を指します。

支援計画を導き出した根拠となるので、相談援助職として最も大切なところとなります。

【Ｐ】Plan（支援計画）

支援計画を画一的に書かないようにする必要があります。

本人が実現可能な、具体的かつ数値化することで、その後の評価（モニタリング）がしやすいように立案することが大事です。

また、相談援助職が実際に支援活動をする上で、支援計画がシンクロするように立案することが求められます。

まとめ

今回は、相談援助職が活用できる記録の書き方についてお伝えしました。

一つでも記録のフォーマットがあることで、効率的に書き上げることができると思います。

また、事実に基づいたアセスメントや支援計画を立てることにつながるので、この記事を参考に「ＳＯＡＰ」を活用されてはいかがでしょうか。

では、今回はここまでとします。

最後まで読んでいただき、ありがとうございました。