痛みを防ぎ、 パフォーマンスを向上させる！ 機能解剖と運動学・姿勢制御から見た腰椎へのアプローチ方法

未曾有の事態となった2020年。

昨年の今頃はこんなことになるとは誰も想像していなかったですよね・・・

・緊急事態宣言がされ、企業によってはテレワーク（在宅勤務）が行われる
・運動不足を心配して市民ランナーが増加する
・診察がオンラインや電話で行われるようになる

感染症に関わらない所でのヘルスケアや医療の面でも様々な部分が変化しました。

そんな中で、整形外科に関わるセラピストや自身のお店を持っている人たちに話を聞くと、

「肩や膝・腰の痛みを抱える人が増えてきている印象がある」

と声を漏らしていました。

確かに、私が勤務しているところでもデスクワークをしている人の五十肩や突然運動を始めて膝を痛めてしまった人などはちょくちょく話を聞きます。

ただ、一番多いなぁと感じるのは「腰痛」です。

これはおそらくですが、デスクワークによって姿勢の変化が少なくなってしまった人ももちろんですが、学生などは緊急事態宣言が明けた後に、急に運動を初めて腰を痛めてしまう人がいたり、スポーツ愛好家の人たちも運動不足から急に運動を激しくしてしまったりなど、様々な要因が考えられます。

これまで、私の臨床noteでは頸椎・胸椎・骨盤帯にトピックを当ててきましたが、今回は脊柱シリーズ最後になる「腰椎」を販売させていただきます。

このnoteを購入することによるメリットは以下の通りです。

・腰椎の機能解剖・運動学（バイオメカニクス）を理解し、そこから病態を考えることができる

・腰痛の原因を考察できるようになる

・中高年の腰痛と、スポーツ選手の腰痛がどのように違うのかを考えることができる

・運動において「腰部の安定性」がなぜ大事なのかを、姿勢制御の観点から考えることができる

・運動検査と徒手検査による評価方法及び、徒手的介入を知ることができる

・自主トレーニングの処方を行えるようになる

・パフォーマンスアップのための体幹トレーニングを知ることができる

まずは無料部分では、

・解剖学やバイオメカニクス
・腰痛のガイドラインやエビデンス

について触れていきます。

そして有料部分では

徒手的介入・実際の運動療法及びトレーニング

について無料部分の解釈を踏まえながら記載しております。

それではよろしくお願いいたします。

腰椎の解剖学

背面の最も表面の層は広背筋になり、そこをめくると下後鋸筋があります。
この下後鋸筋は肋骨を引き下げる役割があり、回旋可動域が大きい下部胸郭の可動域制限にも繋がってきますので個人的にはよくチェックする筋肉になります。

また広背筋は一般的には肩関節を伸展させ、脊柱伸展に作用する筋肉ですが、脳卒中で麻痺を呈している患者さんなどで胸郭が屈曲位で肩甲骨前傾となっているような場合では、筋肉のアライメント変化に伴って、広背筋が脊柱伸展に作用しにくくなって逆に肩関節内旋を伴いながら脊柱を屈曲方向に運動させる印象もあります。

高齢の方では広背筋のテンションの違いなども確認しておくとベストかもしれません。

浅層よりも少し深い層になるといわゆる腹筋群や脊柱起立筋群が見えてきます。

これらの筋肉は、よりダイナミックな運動（ダッシュやジャンプ）などで活躍する筋肉になります。
※もちろん歩行や立ち上がりなどの通常の運動でも収縮します。笑

こう見ると意外に腹筋群は背面にまで回っているんだなということがわかります。

そして肋骨に付着する筋肉が多いので、腹筋群や脊柱起立筋群の柔軟性低下は胸郭の可動域低下にも直結します。

回旋系の動きに制限や痛みがある場合はこの辺りの筋肉に着目してみてもいいかもしれませんね。

脊柱の深層には様々なローカル筋（単関節筋）が付着しています。
ここに示していない長回旋筋や棘間筋などもあります。

肋骨がある胸椎と違い、様々な筋肉によって一つ一つの椎体安定性が保障されるように構成されています。

そして腹横筋が収縮することで、腰部（腹部）全体が締め付けるように安定するように働きます。（いわゆるコアスタビリティ）

これらのローカル筋を適切なタイミングで収縮させることで、姿勢制御、ひいては運動制御に繋がっていきます。

腹部前面の解剖ですが、真正面の所は腹直筋の筋鞘になっています。
右図の腹直筋の筋鞘の前は前葉、後ろは後葉となっており、内側のところは白線です。

この部分は外腹斜筋（前）・内腹斜筋（前後）・腹横筋（後）の停止部分となっています。

腹部前面の柔軟性低下も、これらの筋肉のテンションを変化させてしまうことになるので、体幹（腰部）をチェックする際に触診しておく必要があると考えられます。

触診で触れる重要性があるのはこの中で「棘突起」と「横突起」になります。

横突起には様々な筋が付着しており、局所的な筋スパズムなども発生することが多々あるので適切に触診する必要があります。

椎間関節は上関節突起と下関節突起が組み合わさって構成されます。

伸展時の痛みはこの椎間関節へのストレスで発生することが多いです。

筋肉を取り除いて体幹を最大屈曲した際に他の軟部組織かかる抵抗力を調べた研究では、椎間関節包や椎間板へのストレスの方が大きくなると言われています。
（Adams MA, et al. Spine 1980; 5 :245-253)

こうしたことから、最後にストレスを受けるのは関節を構成するところに最も近い部分になるのかなと感じます。
（膝ならACLとか半月板とか・・・）

腰椎の前面のある靭帯は
前縦靭帯
腸腰靭帯
腰仙靭帯

の３つになります。

骨盤との接合部に近い下位腰部になればなるほど安定性を保障するようになっているのが分かります。

腰部の運動学・バイオメカニクス

屈曲と伸展は書籍によって差がありますが、比較的大きな可動域を有しています。

その一方で回旋の可動域は非常に乏しく、伸展と回旋の組み合わせを過度に行うと椎間関節へのストレスが非常に大きくなります。

前述した筋肉のテンションの違いによる姿勢の変化や、コアの働きが適切に行われなくなったりすると、これらの可動域通りに動かなくなってしまうので注意が必要になります。

こうしてみると、L5/S1で好発する腰椎分離症はこの部分の伸展可動域が大きので負担がかかりやすいのかと想像できますね。

ちなみに健常男性で立位時は40ー45°前弯し、女性はそれよりも大きくなり50歳頃でその性差が最大になると言われています。
また座位では、腰椎前弯角度は20-35°減少すると言われています。
（筋骨格系のキネシオロジー第１版医歯薬出版. P309より）

高齢の方で、円背が強い方であれば、通常の座位では伸展活動が出にくいので、座面を上げるなどで伸展が出やすくするように工夫が必要かもしれません。

脊柱の制動には、筋肉・靭帯以外に前方は椎間板、後方・側方は椎間関節で制動がなされます。

骨・関節・靭帯に負荷が加わって制動される動作領域のことをElastic zone、構造物に負荷がかからない領域はNeutral zoneと言われます。
（White　AA, et al.1990)

関節構成体に負荷がかからないNeutral　zoneで動くことが腰部障害を防ぐのに重要であり、そのためにはコアと呼ばれる筋肉や大腰筋などの腰部に付着する筋肉による「機能的安定性」が重要になります。

この機能的安定性を司る筋肉たちはいわゆる「姿勢制御」に関わる筋肉であり、これらは皮質橋毛様体脊髄路からなされるpAPA`s（先行性姿勢制御）がとても重要です。

機能的安定性を伴った際の腰椎の分節運動は並進（滑り）運動と回旋運動が組み合わさった状態になります。

しかしコアの筋肉が適切に働かない状態では並進運動が減少し、回旋動作が中心で、運動軸もずれてしまいます。

その結果、腰椎各分節の中でも「過剰運動性：hyper mobility」と「過小運動性：hypo mobility」が混在してしまうことになり、過剰運動性を有する部分には筋肉の過剰収縮を伴ったり、Elastic zoneでの制動となり関節構成体の障害が発生するなどが考えらます。

こうしたことを防ぐためには、
・過小運動性に対しての動きを作ることで筋や関節構成体への負荷を減らす
・過剰運動性を有するところに適切な機能的安定性を再教育する

ことが重要になります。

腰痛診療ガイドライン2019から読み取れること

腰痛の原因は表に示す通りですが、流石に神経疾患や尿管結石、また脊椎疾患そのものによる痛みに対して、セラピストやトレーナーができることはほとんどありません。

むしろそのような疾患(いわゆるレッドフラッグ）が疑われるようであればすぐに医師に相談すべきです・・・。

我々が介入できるのは筋・筋膜性などの筋肉由来の疼痛や、別の関節の可動性や筋力低下などによって生じている腰痛だと思われます。

また心因性などは、認知行動療法などが有効と言われていますので、我々の関わり方次第で行動変容を起こせる可能性もあり、運動を行うことによる自己肯定感の増加によってポジティブな方向に変化することもできるかもしれません。

腰痛の病態

時期別に腰痛の定義を分けると急性・亜急性・慢性を分かれていきます。
急性腰痛はいわゆる「ぎっくり腰」と呼ばれるものですね。

個人的には急性腰痛であれば、安静と服薬などで対応するのも大事だと思いますが、痛みがない範囲で活動性を維持することが重要だとも言われています。

ただこの意見はエビデンスレベルが低いため、ケースバイケースかなという印象です。（腰痛診療ガイドラインでは「行うことを弱く推奨する」となっています。）

ですが急性期を過ぎても痛みが残存しているようであれば、おそらく他関節の影響や筋筋膜性の部分が関わってくることが考えられます。

それを示すように腰痛患者ではMRI上で情動の部分や運動・感覚領域の過活動を認め、さらに動作に動作の遅延（先行的な腰部の安定性の欠如？）などが認められると示されています。

これらから考えられるのは、腰痛を見る際はただ単に筋肉を緩めて、補強を行うだけでなく、その介入によって感覚がどのように変化し姿勢制御がどう変化するのかまで考察することが必要になります。

腰痛の自然経過

腰痛の自然経過をまとめたシステマティックレビューでは、急性腰痛の患者は疼痛スコア（最大100）が、最初の６週間で平均５２→２３へと著明な改善が認められ、26週後は12、52週後は６と緩やかな改善が続きます。ですが慢性腰痛では最初の６週間で平均５１→３３と著明な改善を認めましたが、２６周後は２６、５２周後は２３と痛みが残存していました。
（da C Menezes Costa L, et al. CMAJ 2012;184:613.)

また１年間以上非特異的腰痛を前向き調査した報告では、１年経過地点で６５％痛みが残存しているという報告もあり、非特異的腰痛では自然回復するとは言えないと結論付けています。
(Itz CJ, et al. Eur J Pain 2013;17:5)

腰痛の慢性化の原因として最も多く言われているのが「破局的思考」になります。

回復に対してのマイナス思考を持つ患者では仕事復帰できていない頻度が、通常の人よりも約２倍高いという報告があります。
（Hallegraeff　JM, et al , J Physiother 2012; 58: 165)

また破局的思考が腰痛の経過不良因子と関連し、機能障害や腰痛による労働制限に影響することが示されています。
（Wertli MM, et al. Spine J 2014;14: 2639)

また腰痛診療ガイドライン2019では過去の腰痛の既往、加齢や肥満、喫煙、交通事故後の発症、170cm以上の高身長の女性や低い学歴などが腰痛の慢性化や危険因子とされています。

腰痛と生活習慣

生活と腰痛との関連性についてですが、

体重に関しては体重過多（肥満）が腰痛のリスクファクターとする研究報告が多いようですが、弱い関連性しか示さなかったとされています。

また低体重の場合にも、標準体重より腰痛の有病率が弱いが関連性があったという報告があるようで、体重に関しては通常のBMI（18.5-25.0）を維持しておくことがベストのようです。

喫煙に関しては非喫煙者の方が、現在喫煙している人よりも腰痛が少ない傾向にありましたが、過去に喫煙していた人との比較では関連は認めなかったという報告があります。

ですが、様々な研究で喫煙者の腰痛有訴率が高く、中等度の関連性を示すという報告が見られると腰痛診療ガイドライン2019ではされています。

なんとなくですが、喫煙者の方はストレスを落ち着かせるために一服しているイメージもあるので、ストレスとの関連性もあるのかな・・・と個人的には思います。

また想像に難くないですが、身体に負担が大きいような仕事（荷物運搬や介護職の方など）は腰痛の危険因子と言われています。
（帖佐悦男 他. 日本腰痛学会誌 2001; 7 : 100）
（吉川 徹 他. 労働科学 2008 ; 84 : 33）
（Kaneda K et al. J Nippon Med Sch 2001; 68 :310）

また前述したとおり、心理面での影響も腰痛には多く、ストレスを避けた方が良いとされています。

以上のことから、腰痛予防には
「健康的な習慣」
「ストレスが少ない生活」
が非常に重要であると思われます。

腰痛に対してのアプローチに対するエビデンス

実際にセラピストやトレーナーが行う腰痛への介入の代表例といえば
・物理療法
・運動療法
・認知行動療法
に分けられると思います。

これらのエビデンスを一つずつ解説していきます。

牽引

骨盤に固定器具を巻いて、そのまま介達牽引を行い腰椎の伸展をはかり、椎間板への除圧や坐骨神経への圧力軽減を目的とします。

坐骨神経痛の患者を含めた腰痛患者への偽牽引と牽引の治療比較では、短期間の結果は得られるが長期間では認めなかったとし
（Beurskens AJ, et al. Spine. 1997; 22 : 2756）

牽引療法の追加が有益かを検討した研究では、アウトカムがわずかに改善するという結果が得られています。
（Borman P, et al. Eur Spine J 2009; 18 :1843）

これらのこともあり牽引器具を用いた物理療法は効果が限定的とされています。

超音波

超音波は連続法もしくはパルス法が用いられ、温熱もしくは組織液の循環促通などの生理学的変化の増加を促進することを目的とします。

椎間板ヘルニアや坐骨神経痛を伴う腰痛患者の41％が超音波療法によって改善が見られ、これは偽超音波（１２％）や鎮痛薬（6.8%）より高い効果を示しています。
（Nwuga VC. Arch Phys Med Rehabil 1983; 64 : 88）

その一方で36例を対象にした小規模のRCTでは１ヶ月の追跡調査で偽治療群と比べて超音波治療群の有意な疼痛軽減は認められませんでした。
（ROMAN　MP. Phys Ther Rev 1960; 40 649）

Cochraneレビューでは４本の研究が対象になり、いずれも超音波＋運動療法（一つはホットパックも併用）とプラセボ群を比較し、VASがプラセボ群よりも軽減したという報告しています。

このことから超音波は比較的効果的と考えられますが、Hz数や連続波orパルス波の選択などの設定が難しくエビデンスが得られにくいのかなという印象です。

低周波（TENS）

TENSは連続的な電気刺激によって皮下の末梢神経を興奮させることを促すもので、周波数や振幅、パルス幅、波形を発生させることが可能です。
疼痛緩和の効果は神経刺激を介することで痛みの感覚を変換することによってえられるとされています。

TENS治療中及び治療後６０分経過地点での疼痛VASの評価では、TENS治療群がプラセボ群よりも有意に低下したいう報告があります。
（Chening GL, et al. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80 :305）

だが４週間のフォローアップ時にTENSとプラセボを比較したものでは、VAS・機能評価・運動可動域に有意差はなかったとしています。
（Deyo RA, et al. N Engl J Med 1990; 322: 1627）

このほかに、TENSはプラセボと比較しても疼痛や障害の改善には有効性がないという報告が多々あり、これも個別性にあわせての使用が必要と考えられます。

個人的には、割と効果的な印象があるのですが・・・

温熱療法

腰痛に対しての温熱療法を推奨するエビデンスは存在しないと腰痛診療ガイドライン2019ではされています。
急性・亜急性の腰痛患者に対し短期間の疼痛・障害軽減のエビデンスは見出されている一方で、皮膚障害（発赤）を示すなどの弊害もあるので注意が必要と考えられます。

物理療法に関しては総じて、個別性に合わせて方法を選択する必要があると考えられます。
個人的には超音波とTENSは臨床でもスポーツ現場でも用いており、個人的にはなかなか使えるといった印象があります。
なので、個人的には非常に腰痛に対してはおすすめです。

運動療法

急性・亜急性の腰痛に対しては、運動療法の効果はあまり示されていません。

ですが、慢性腰痛患者に対しては腰椎の可動域や機能障害への効果が示され,（Nemcic　T, et al. Avta Clin Croat 2013; 52 : 321）
また疼痛・運動機能・健康状態・筋力及び筋持久力も改善したとされています。（Cuesta-Vargas AI, et al . Am J Phys Med Rehabil 2011; 90: 526）

長期的な効果を明確に示したものは未だないようなので、検討は必要ですが、運動療法は慢性腰痛に対しては効果的と腰痛診療ガイドライン2019でも示しています。

ちなみにヨガに関しては、有用性を示している報告が多いようですが、国内にいる専門家が少ないことなどもあり明確に推奨するとはされていません。

したがって、腰痛が長期間にわたっている対象者に関しては、運動療法は効果があるといえ、その中にはヨガやピラティスにも可能性があるのではないかというのが個人的な印象です。

認知行動療法

Cochraneシステマティックレビューでは、慢性腰痛に対しての認知行動療法は通常の治療に比べ短期的な疼痛軽減効果があるとしている一方、長期的にはその他と比較して差はなかったとされています。

イギリスで行われたシステマティックレビューでは、認知行動療法は未治療・他のガイドラインに基づいた治療と比較し、罹患期間・年齢を問わず、痛みや機能障害・QOLに長期的な改善をもたらすとされています。
（Richmond H, et al .Plos One 2015; 175 :733）

ですが腰痛診療ガイドライン2019では現時点では保険適応でなく、それを行う人材も不足しているとのことから推奨レベルは弱くなっています。

ですが、これ以外のありとあらゆる治療に対して抵抗的かつ効果がない場合の難治性腰痛に対してはここみられるべきアプローチとされています。

個人的にも、認知行動療法はどうあがいても痛みが取れずこじれた際の最後の砦のような印象で、これを実践できる人は本当に凄いと思っています・・・

徒手療法

徒手療法に関してはエビデンスが明確でなく、腰痛診療ガイドライン2019では疼痛・機能障害ともにそこまで大きな効果が得られないとされています。

ですが、徒手療法も

・カルテンボーン
・マリガン
・メイトランド
・パリス
・ドイツ徒手
・オランダ徒手
・筋膜マニピュレーション
・DNM
・AKA
・SJF

など国内外問わず様々な概念があります。
そして、これらに関しては良くも悪くも技量が関係してしまうこともあります。

個人的には徒手療法の効果はあると考えています。

ですが、徒手療法単独では効果を得るのは難しいので、そこに段階的な運動療法を織り交ぜ、セルフケア（コントロール）指導を行なっていきます。
有料部分では私がこれまで学んだ部分を踏まえて実際の評価や介入・エクササイズの解説を行なっていきます。