手術準備における運動や栄養支援を含む事前リハビリ（プレハビリテーション）
運動プレハビリテーション、栄養プレハビリテーション、運動を含む複合的介入は、手術を控えた成人にとって有益な可能性がある。心理介入に関しては判断困難のようである。
目的：新しい系統的レビューは、手術準備における運動や栄養支援を含む事前リハビリ（プレハビリテーション）が合併症の発生率を低下させ、その他の成果を改善する可能性があることを示唆。
主な結果：
運動：手術後の合併症リスクを50%低減。
栄養支援：38%のリスク低減。
運動、栄養、心理社会的支援の組み合わせ：36%のリスク低減。
入院日数の短縮：
運動と心理社会的支援の組み合わせで2.44日短縮。
運動と栄養支援の組み合わせで1.22日短縮。
個別の運動と栄養支援でそれぞれ0.93日と0.99日短縮。
生活の質と回復：
運動、栄養、心理社会的支援の組み合わせで生活の質が改善（SF-36物理的コンポーネントスケールで3.48）。
6分間歩行テストで43メートルの改善。
研究背景：
186件の無作為化比較試験（RCT）と15,684人の患者データを基に、手術後の成果への影響を調査。
結果は、運動と栄養が最も重要な要素として、全体的な結果を改善する可能性が高いと示唆。
結果の信頼性は試験の偏りと精度の欠如により低いが、運動と栄養支援の効果は強固。
注意点：
プレハビリテーションは多くのリソースを必要とし、すべての医療システムに適用可能ではない可能性がある。
運動初心者には慎重に進める必要があり、栄養も支えるべき。
プレハビリテーションは患者に選ばせる個別の活動ではなく、健康システム全体で支援すべき。
専門家のコメント：
プレハビリテーションは、手術前に患者を支援するための有効でリスクの少ないアプローチであり、フィジカルとメンタルの両方をサポートするプログラムが重要。
実施には柔軟なプログラムが必要で、患者の状況に応じた対応が求められる。
McIsaac, Daniel I, Gurlavine Kidd, Chelsia Gillis, Karina Branje, Mariam Al-Bayati, Adir Baxi, Alexa L Grudzinski, ほか. 「Relative Efficacy of Prehabilitation Interventions and Their Components: Systematic Review with Network and Component Network Meta-Analyses of Randomised Controlled Trials」. BMJ, 2025年1月22日, e081164. https://doi.org/10.1136/bmj-2024-081164.
要約
目的
手術を受ける成人を対象に、プレハビリテーション（運動、栄養、認知、心理社会的支援）の各要素およびその組み合わせが、術後合併症、入院期間、健康関連QOL、身体的回復に与える相対的な効果を評価する。
研究デザイン
無作為化比較試験（RCT）を対象とした系統的レビューとネットワークメタアナリシス（NMA）およびコンポーネントNMA。
データソース
Medline、Embase、PsycINFO、CINAHL、Cochrane Library、Web of Science を検索。
初回検索：2022年3月1日、更新：2023年10月25日。
結果の確実性は CINeMA（Confidence in Network Meta-Analysis） に基づいて評価。
主要評価項目
患者、臨床医、研究者、医療システムリーダーとの協力のもと、統合知識翻訳フレームワークを用いて治療法および各要素の比較を実施。
対象試験は、大手術を控えた成人を無作為にプレハビリテーションまたは通常ケアに割り当て、主要評価項目を報告したRCT。
結果
対象となったRCTは 186件、計15,684人。
術後合併症の軽減（通常ケアと比較）
運動単独（OR 0.50, 95% CI 0.39–0.64, 証拠の確実性：極めて低い）
栄養単独（OR 0.62, 95% CI 0.50–0.77, 証拠の確実性：極めて低い）
運動＋栄養＋心理社会的支援（OR 0.64, 95% CI 0.45–0.92, 証拠の確実性：極めて低い）
入院期間の短縮（通常ケアと比較）
運動＋心理社会的支援（−2.44日, 95% CI −3.85 to −1.04, 証拠の確実性：極めて低い）
運動＋栄養（−1.22日, 95% CI −2.54 to 0.10, 証拠の確実性：中等度）
運動単独（−0.93日, 95% CI −1.27 to −0.58, 証拠の確実性：極めて低い）
栄養単独（−0.99日, 95% CI −1.49 to −0.48, 証拠の確実性：極めて低い）
健康関連QOLの向上（SF-36身体機能尺度）
運動＋栄養＋心理社会的支援（MD 3.48, 95% CI 0.82–6.14, 証拠の確実性：極めて低い）
身体的回復の向上（6分間歩行距離）
運動＋栄養＋心理社会的支援（MD 43.43m, 95% CI 5.96–80.91, 証拠の確実性：極めて低い）
個別要素の比較（コンポーネントNMA）
運動と栄養がすべての主要評価項目を最も改善する可能性が高い
ただし、すべての比較において証拠の確実性は低〜極めて低い
バイアスの高い試験を除外しても、運動・栄養のプレハビリテーション効果は堅牢
結論
運動プレハビリテーション、栄養プレハビリテーション、運動を含む複合的介入は、手術を控えた成人にとって有益な可能性がある
臨床での活用を検討する価値がある
ただし、多施設共同の大規模RCTで高優先評価項目に対する有効性を高い確実性で検証する必要がある
試験登録
国際系統的レビュー登録（PROSPERO）：CRD42023353710
序文要約
プレハビリテーション（Prehabilitation）
手術前の積極的準備（運動、栄養支援、心理的支援、認知トレーニング、またはその組み合わせ）
世界的背景
年間3億件以上の手術が行われるため、プレハビリテーションの研究と実施が重要
目的
身体的・生理的・心理的・認知的予備力を高め、術後合併症を防ぎ回復を促進
術後の課題
術後合併症や機能障害は患者の20%以上に影響し、プレハビリテーションの重要性が高い
プレハビリテーションの障壁
エビデンスの不足
合併症軽減や入院期間短縮の可能性はあるが、効果の確実性が低い
低品質な研究：多くの系統的レビューが質の低い研究に基づき、患者や一般市民の視点を反映していない
介入の多様性：単一要素（例：運動のみ）に焦点を当てるか、多様な介入を統合するため、最適な方法が不明確
臨床での不確実性：どの方法を適用すべきか明確でない
高品質なエビデンスの必要性
研究の課題
各プレハビリテーション要素やその組み合わせの効果を評価する高品質な研究が不足
提案される解決策
ネットワークメタアナリシス：異なるプレハビリテーション方法の直接・間接比較を行い、最も効果的な方法を特定
患者・市民の関与：患者や市民の視点を取り入れた研究が、より実践的かつ有効な介入につながる
研究の目標
成人の術前準備において、合併症、入院期間、健康関連QOL、身体的回復の改善に最も効果的なプレハビリテーションの要素と組み合わせを特定
研究方法
研究デザイン
ネットワークメタアナリシス（NMA）とコンポーネントNMAを組み合わせた系統的レビュー
プロトコルを事前に作成・登録（CRD42023353710）し、公開済み
PRISMAおよび患者・市民の関与に関する報告ガイドラインに従って報告
検索戦略
情報専門家が検索戦略を設計・査読
検索対象データベース：
Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO, Web of Science, Cochrane CENTRAL
未公開データの探索：
臨床試験登録サイト、参考文献リストのレビュー
検索期間：
初回検索：2022年3月1日
更新：2023年10月25日
介入の定義
プレハビリテーションの定義：
単一介入：運動、栄養、認知、心理社会的支援のいずれか
複合介入：上記の要素を組み合わせた介入
介入期間：手術の7日以上前に実施
プログラムの期間・場所・指導方法：制限なし
適格基準
対象：
18歳以上の成人で選択的手術を受ける患者
プレハビリテーション vs. 通常ケア/対照介入
主要評価項目が報告されているRCT
除外基準：
術前リスク管理（例：禁煙、貧血治療）のみの研究
プレハビリテーション期間が7日未満
準実験研究・非RCT
主要評価項目
統合知識翻訳アプローチを用い、患者・臨床医・医療システムリーダー・科学者の意見を反映
術後合併症（手術後30日以内）
入院期間
健康関連QOL（最大90日後）
身体的回復（例：6分間歩行試験、最大90日後）
臨床的に意味のある閾値：
合併症（OR < 0.80）
入院期間（1日以上）
QOL（SF-36で3点以上）
身体的回復（6分間歩行試験で20m以上）
研究の選択
DistillerSRを使用し、2名の独立した査読者がタイトル・要約・全文を審査
最終決定：研究責任者（DIM）が合意形成で調整
データ抽出とバイアス評価
事前に設計した標準化データ収集フォームを使用
二重チェックでデータ抽出
統計変換：
平均値・標準偏差の欠損データは既存の統計手法で推定
不明なデータは著者へ問い合わせ（最低2回、2週間間隔）
バイアス評価：
Cochraneリスクオブバイアスツールを使用
総合的なバイアス分類：
低リスク：高リスク領域なし
中等度リスク：1領域が高リスク
高リスク：それ以外
データ解析
記述的要約とネットワーク図作成
異質性の評価：
箱ひげ図・棒グラフ・エビデンステーブルで試験間の違いを確認
解析手法：
R（v4.3.3）のnetmeta, gemtc, rjags, BUGSnetパッケージを使用
有意水準5%
治療レベルのNMA
頻度論的ランダム効果モデル
二値アウトカム（合併症）：オッズ比（OR）で解析
連続アウトカム（入院期間、QOL、身体的回復）：平均差（MD）または標準化平均差（SMD）
結果の解釈：
Pスコアで治療順位を評価（0～1で高いほど効果的）
小規模試験バイアスの評価：ファンネルプロット
感度分析：
手術の種類別の回帰分析（がん手術 vs. 非がん手術、整形外科 vs. 非整形外科）
外れ値を除外
入院期間データを対数変換
低バイアス試験のみの解析
コンポーネントNMA
各プレハビリテーション要素（運動・栄養・心理社会・認知）の効果を分析
加算モデルを前提とし、各要素の独立効果を推定
統計的前提条件（加算性）を検証：
仮定が成り立たない場合、相互作用モデルを適用
エビデンスの確実性評価
**CINeMA（Confidence in Network Meta-Analysis）**を使用
評価項目：
バイアス（試験内・試験間）
間接性
不精確性
異質性
不整合性
エビデンス確実性レベル：
高 / 中等度 / 低 / 極めて低い
出版バイアスの評価：
**ROB-MEN（Risk of Bias due to Missing Evidence in Network Meta-Analysis）**を使用
プロトコルの逸脱
治療レベルNMAを主要解析に変更
理由：
臨床的な実用性を重視（運動＋栄養の相乗効果を想定）
コンポーネントNMAの統計的前提条件が複雑
患者・市民の関与
3名の患者、10名の知識ユーザーが研究チームに参加
研究プロセス全体に関与（研究課題の設定～結果の解釈・論文作成）
小グループ討論でプレハビリテーションの臨床的意味を検討
知識ユーザーの要望：
治療レベルNMAを重視
コンポーネントNMAよりも現実的な介入評価を重視
結果
研究の選定
総スクリーニング：6106件のタイトル・要約を審査
全文審査：1114件
最終的な対象RCT：186件（15,684人）
患者・市民の関与を報告した試験：なし
バイアス評価：
低リスク：43件（23%）
中等度リスク：66件（36%）
高リスク：77件（41%）
参加者の特徴
平均年齢：62歳
女性の割合（中央値）：45%
手術の種類：
整形外科：23%
非腫瘍大手術：11%
心血管手術：11%
腫瘍手術：45%
混合：10%
プレハビリテーションの要素別試験数：
運動：133件（72%）
栄養：68件（37%）
心理社会的支援：31件（17%）
認知：4件（2%）
ネットワークメタアナリシスの特性
4つの主要評価項目についてネットワーク図を作成
異質性：
入院期間、健康関連QOL、身体的回復の異質性は大きい
術後合併症の異質性は中等度（I²=30.7%）
小規模試験バイアスの可能性：
運動＋栄養＋心理社会的支援と栄養単独（合併症・入院期間）
運動単独（QOL）
運動＋栄養＋心理社会的支援（身体的回復）
予測区間の結果：
治療効果が異なる臨床状況で再現されない可能性あり
整合性の評価：
グローバルな不整合はなし
ローカルテストで合併症の結果にわずかな不整合があり、エビデンスの確実性が低下
主要評価項目ごとの結果
術後合併症
対象試験：106件（8,816人）
主な合併症：
総合合併症：49件（46%）
心肺系合併症：21件（20%）
感染症：21件（20%）
最も効果的な介入（オッズ比、Pスコア）：
運動単独（OR 0.50, P=0.85, 極めて低い確実性）
運動＋栄養（OR 0.52, P=0.75, 極めて低い確実性）
栄養単独（OR 0.62, P=0.62, 極めて低い確実性）
運動＋栄養＋心理社会的支援（OR 0.64, P=0.59, 極めて低い確実性）
心理社会的支援単独は有害の可能性（OR 1.75, CI 1.17–2.61）
異質性：I²=30.3%（中等度）
入院期間
対象試験：118件（10,060人）
最も効果的な介入（平均差、Pスコア）：
運動＋心理社会的支援（–2.44日, P=0.97, 極めて低い確実性）
運動＋栄養（–1.22日, P=0.71, 中等度の確実性）
栄養単独（–0.99日, P=0.67, 極めて低い確実性）
運動単独（–0.93日, P=0.63, 極めて低い確実性）
心理社会的支援単独や認知介入は効果なし
異質性：I²=83.3%（高い）
感度分析：
高リスク試験を除外すると、栄養の効果が強化
運動と栄養の相互作用：個別より効果が小さくなる可能性
健康関連QOL
対象試験：53件（4,135人）
最も効果的な介入（平均差、Pスコア）：
運動＋栄養＋心理社会的支援（3.48, P=0.81, 極めて低い確実性）
栄養単独（3.28, P=0.68, 中等度の確実性）
運動単独（2.29, P=0.66, 極めて低い確実性）
運動＋心理社会的支援（1.31, P=0.51, 低い確実性）
心理社会的支援単独は効果なし
異質性：I²=60.0%（中等度）
身体的回復
対象試験：59件（3,267人）
最も効果的な介入（6分間歩行距離, Pスコア）：
運動＋栄養＋心理社会的支援（43.43m, P=0.72, 極めて低い確実性）
運動＋栄養（40.52m, P=0.65, 極めて低い確実性）
心理社会的支援単独（34.50m, P=0.60, 極めて低い確実性）
運動単独（25.73m, P=0.54, 低い確実性）
異質性：I²=66.0%（中等度～高い）
コンポーネントNMA：
運動のみが統計的に有意に回復を改善（MD 26.25m, CI 6.25–45.00）
治療ランキングと感度分析
Pスコアに基づくランキング：
運動単独および運動を含む複合介入が最も効果的
心理社会的支援単独、認知介入、通常ケアは最も効果が低い
感度分析：
栄養単独の効果は高リスク試験を除外すると強化
運動単独の効果はやや低下
運動＋心理社会的支援は低リスク試験がないため評価不可
QOL・身体的回復は高リスク試験を除外するとデータ不足
結論
運動単独、栄養単独、または運動＋栄養の複合介入が最も有望
心理社会的支援単独は有害の可能性あり
運動と栄養の相互作用により、個別介入より効果が減少する可能性
異質性が高いため、効果の確実性は低い
さらなる高品質RCTが必要
Discussion
総括
186件のRCT（15,000人以上）を対象としたシステマティックレビュー
運動、栄養、または運動を含む複合介入は、術後合併症、入院期間、健康関連QOL、身体的回復の改善に寄与する可能性
バイアスと不精確性がエビデンスの確実性を低下させたが、運動と栄養に関する結果は高リスク試験を除外しても安定
多施設RCT（バイアスの低い試験）が必要
運動・栄養を中心としたプレハビリテーションの実装戦略を検討すべき
プレハビリテーションの課題
多要素介入であり、行動変容・専門スタッフの指導・スキル習得が必要
自宅・施設、対面・オンラインなど提供方法が多様
100以上のRCTと複数の系統的レビューがあるが、最適な要素の組み合わせは不明
レビューの質の低さ、適切な統計手法の欠如、バイアスの影響が不確実性を増大
研究のアプローチ
患者・臨床医・研究者・医療リーダーと協力し、最適な要素を特定
ネットワークメタアナリシス（NMA）とコンポーネントNMAを適用
主要評価項目：
術後合併症
入院期間
健康関連QOL
身体的回復
研究結果
プレハビリテーションの有効性
全体のエビデンスの確実性は低～極めて低い
ただし、運動と栄養の有効性に関する重要な知見が得られた
多施設試験（低バイアスRCT）の必要性
臨床試験の課題
バイアスの低減：
盲検化の徹底（特に患者報告アウトカムに重要）
完全なアウトカムデータの確保
効果検証のための試験設計：
運動・栄養・複合介入の有効性を適切に評価
QOL・身体的回復の効果を検出するための十分なサンプルサイズ
リスクバイアスと不精確性の考慮
エクイティ（公平性）を考慮した試験デザイン
主要評価項目ごとの結果
術後合併症：
運動単独、運動＋栄養、栄養単独、運動＋栄養＋心理社会的支援が有望
心理社会的支援単独は有害の可能性
異質性：中等度
入院期間：
運動＋心理社会的支援が最も短縮
運動＋栄養、運動単独、栄養単独も有望
異質性：高い
運動と栄養の相互作用で効果が減少する可能性
健康関連QOL：
運動＋栄養＋心理社会的支援、栄養単独が最も改善
運動単独も有望
異質性：中等度
身体的回復：
運動＋栄養＋心理社会的支援が最も改善
運動単独、運動＋栄養、心理社会的支援単独も一定の効果
異質性：中等度～高い
プレハビリテーションの不確実性と研究の方向性
試験間のばらつきが大きく、手術の種類が効果修飾因子とはならなかった
エアロビクス vs. 筋力トレーニング vs. 呼吸筋トレーニングなど、個々の運動要素の評価が今後の課題
患者報告アウトカムと機能回復の評価が不足
心理社会的支援・認知介入のエビデンスが限られ、手術の種類による影響も不明
報告基準の整備が必要（プレハビリテーション特有の報告ガイドラインが求められる）
臨床への示唆
運動はプレハビリテーションの中で最も有効な要素
栄養介入も重要
運動＋栄養の複合介入が最も改善効果が高い
心理社会的支援や認知介入の効果は不明確
臨床実践での実装を検討すべき
研究の強みと限界
強み
最新のシステマティックレビュー手法を活用
ネットワークメタアナリシスとコンポーネントメタアナリシスを実施
患者・臨床医・研究者が協力し、エビデンスを統合
治療要素単独と複合介入の両方を評価
限界
エビデンスの確実性が低い
試験間のバイアスと不精確性
盲検化が不十分
異質性が大きい
異なる運動プログラムが同一カテゴリで分析
アウトカムの測定時期のばらつき
心理社会的・認知介入のデータ不足
介入期間（7日以上）に関するコンセンサスがない
結論
運動と栄養はプレハビリテーションの最も重要な要素
特に運動単独が全ての主要評価項目を改善
栄養単独と運動＋栄養の複合介入も高い効果
心理社会的・認知介入はさらなる研究が必要
多施設RCT（低バイアス）の実施が急務
プレハビリテーションのエビデンスに基づく実装が求められる
心理社会的側面に関して・・・なぜpositiveなアウトカムが無かったのか？
心理的介入（心理社会的支援・認知介入）の効果についての考察
1. 現時点でのエビデンスの限界
本論文では、心理社会的支援（psychosocial）および認知介入（cognitive）のエビデンスが極めて乏しい。
介入を含む試験の数が少なく、特に認知介入は4件（2%）のみであり、統計的に有意な結果を示すにはデータ不足。
心理社会的支援は31件（17%）とやや多いが、術後合併症に対する影響がむしろ有害の可能性が示唆された（OR 1.75, 95% CI 1.17–2.61）。
術後合併症では、心理社会的支援単独が有害である可能性があるが、これはサンプル数の少なさや試験間のバイアスが影響している可能性もある。
入院期間や健康関連QOLには有意な影響がないことから、単独の心理的介入の効果は限定的と考えられる。
身体的回復では、心理社会的支援単独での改善効果の可能性があるが、95%信頼区間が広く不確実性が高い。