うつ療法効果により広範な心血管疾患リスク軽減、早期心理療法介入が重要
うつ心理療法は心血管イベントを３年間２０％弱減少させ、効果は６０歳未満で明らか
CVDリスクのあるうつ患者への早期心理療法介入が重要
El Baou, Céline, Roopal Desai, Claudia Cooper, Natalie L Marchant, Steve Pilling, Marcus Richards, Rob Saunders, et al. “Psychological Therapies for Depression and Cardiovascular Risk: Evidence from National Healthcare Records in England.” European Heart Journal 44, no. 18 (May 7, 2023): 1650–62. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad188 .
【目的】 うつ病患者は、生涯で心血管疾患（CVD）を発症するリスクが最大72％高くなると言われています。エビデンスに基づく心理療法はうつ病治療の第一選択薬であり、英国ではプライマリケアプログラムであるIAPT（Improving Access to Psychological Therapy）を通じて国民保健サービス（National Health Service）で全国的に提供されている。しかし、治療の成果が心血管リスクの低減につながるかどうかは、現在のところ不明である。本研究では、うつ病に対する心理療法の成果とCVD発症との関連性を検討することを目的とした。
【方法と結果】 イングランドの全国規模の電子医療記録データベース（全国IAPTデータベース、Hospital Episode Statistics（HES）データベース、HES-ONS（Office of National Statistics）死亡率データベース）をリンクして、心理療法のコースを完了した636 955人のコホートを構築した。
臨床的および人口統計学的共変量を調整した多変量Coxモデルを実行し、うつ病からの確実な改善と、その後の心血管イベントの発生リスクとの関連を推定した。
中央値3.1年の追跡調査後、うつ症状の確実な改善は、あらゆるCVDの新規発症リスクの低下［ハザード比（HR）：0.88、95％信頼区間（CI）：0.86、0.89］、冠動脈心疾患（HR：0.89、95％CI：0.86、0.92）、脳卒中（HR：0.88、95％CI：0.83、0.94）および全死亡（HR：0.81、95％CI：0.78、0.84）に関連した。
この関連は、すべてのアウトカムにおいて、60歳以上と比較して60歳未満でより強かった。結果は感度分析でも確認された。
【結論】 心理的介入によるうつ病の管理は、CVDのリスク低減と関連する可能性がある。これらの関連性の因果関係を理解するためには、さらなる研究が必要である。
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序文要約 written with ChatGPT4
心血管疾患（CVD）は死因の主因で、全世界の死亡の32%を占めています。2019年には全世界で1860万人がCVDで亡くなりました。CVD患者数は、2019年で約5.23億人と推定され、世界人口の増加と高齢化に伴い、その数は増え続けています。大部分のCVD負担は変更可能なリスク要素に起因するため、CVDの予防は全世界的な優先課題となっています。
CVD患者のうち、うつ病の発生率と有病率はCVDを持たない人々よりも高いです。また、大うつ病性障害を持つ人々は、健康な人々に比べてCVDリスクが約72％高くなります。
うつ病と後のCVDの関連については、いくつかの説明が考えられます。うつ病がリスク要素であるか、初期のCVDがうつ病の症状を引き起こす逆方向性の可能性があります。うつ病がリスク要素である場合、それは行動によるか、うつ病関連の行動がCVDリスクを増加させるとされているためです。例えば、食事習慣、身体活動、タバコやアルコールの消費は、うつ病の改善後に改善する可能性があります。また、神経生物学的なメカニズムもあります。うつ病関連の神経系および視床下部-下垂体-副腎軸の調節不全が、高血圧と糖尿病（両方ともCVDのリスク要素）の発症と、その後のCVDの発症と関連している可能性があります。また、うつ病がCVDの遺伝的リスクを調節する可能性も示唆されています。うつ病がCVDのリスク要素としての可能性を考えると、うつ病の効果的な治療がCVDリスクを低下させるかどうかが重要な疑問となります。これまでの研究の大部分は、すでにCVDを発症した患者でのメンタルヘルス介入の評価に焦点を当てていました。CVDを発
症していない人々を対象にした研究では、精神薬がCVDの発症リスクを増加させる可能性があることが示されました。しかし、心理療法に関する証拠は不足しており、CVDリスクの低下が良好な結果と関連するかどうかの問いは未解決です。
この問いは、エビデンスに基づいた心理的介入がうつ病治療の主要な第一選択肢であることから、臨床的に重要です。英国では、これらは国立医療技術評価機構によって推奨されており、患者は抗うつ薬に対して3対1の比率でこれらを好むことが明らかにされています。しかし、これまでのところ、うつ病の症状を心理療法によって減少させることが新たなCVD発症のリスクを減らすかどうかを調査した研究はありません。うつ病患者に対して心理療法へのアクセスを否定することは、非倫理的であり、また極めて複雑な課題となります。
この研究の主目的は、心理療法の治療結果と全因性CVDの発生リスクとの関連を評価することでした。副目的は、この関連がNHSサービスで定期的に収集される最も一般的なCVリスク要素とうつ病治療の予後要素に基づく特定の人々のサブグループで強くなるかどうかを調査することでした。最後に、二重向きの関連性の存在の可能性を評価するための事後的な目的がありました。
discussion 要約 written with ChatGPT4
私たちは、心理療法後にうつ病の症状が確実に改善した人々が、改善しなかった人々と比べて、平均3年の追跡調査中に心血管（CV）イベントを経験することが少ないことを発見しました。人口統計学的および臨床的共変量を調整した後、うつ病からの確実な改善は、ある特定の時間におけるCVD発症リスクの12％の減少と関連していました。この結果は、冠状動脈疾患、脳卒中、全死因死亡率でも同様に観察されました。60歳以下の人々でこの関連性が強く、60歳以上の人々よりも（それぞれのCVD発症リスクが15％対6％、全死因死亡率が22％対15％減少）見られました。これらの調査結果は、エビデンスに基づく心理的介入の成功した結果が心理的健康を超えて長期的な身体的健康効果を持つ可能性を示唆しており、特に60歳未満の人々にとって重要です。
逆方向性の事後分析では、治療後の最初の年にHRが急激に上昇し、主な分析と同様の大きさに達する前に観察されました。これは、逆因果関係が影響を及ぼす初期期間が存在するという考え方と一致しています。
この研究は、心理的治療の結果とCVD発症との関連を評価し、心理療法が大規模なサンプルでCVリスクを修正するという観点から初めて調査したものです。心理療法の一巡後のCVDリスクの10％〜15％の減少という全体的な関連の大きさは、低脂肪または低炭水化物ダイエットの研究や共同ケア介入のCVリスク修正の効果と比較して妥当なものです。
老年者での関連の減少は、CVリスク削減介入が一般的に老年者では効果が少ない可能性があるという以前の研究と一致しています。これは、CVDのリスクがある人々に対する早期介入の重要性を強調しています。これらの差は、死亡の競合リスクによる説明ではありません。これらの違いは、老年者が物理的な衰弱を経験する可能性が高く、これが以前にCVの結果が悪いと関連しているが、血圧低下や血糖制御のようなCVリスク因子修正介入の結果も悪いと報告されていることによる可能性があります。また、ライフスタイルの介入が衰弱の発生リスクを減少させる可能性があることがわかっていますが、既に存在する衰弱を逆転させることはありません。老年者の中には健康問題が蓄積されているため、成功した心理治療後のライフスタイル変化の媒介効果はこの集団では弱い可能性があります。
私たちは観察された関連の下にあるメカニズムを評価していません。しかし、ライフスタイルの介入がCVD発症を減少させる効果があるとされているため、成功した心理療法がCVDを予防するライフスタイルの変化を促進する可能性があると推測されます。また、心理療法が血圧や炎症マーカーなどのCVリスクの生物学的マーカーに影響を及ぼす可能性があるとする一部の証拠があります。老年者における炎症マーカーの上昇が老年者の関連性の減少を説明する可能性もあります。