REBT 準フェロー研修
2022年1月21日、日本時間22:45から、ニューヨークのアルバート・エリス研究所（AEI: Albert Ellis Institute）にて、認知行動療法の1つ、REBT（Rational Emotive Behavior Therapy、論理情動行動療法）の準フェロー研修（Associate Fellowship Practicum）に参加しました。
準フェロー研修は、初級（Primary Certificate Practicum）、上級（Advanced Certificate Practicum）に次ぐ研修で、AEIが外部に提供する最上位の研修です（この上に、AEIでフェローをする研修があります）。
Youtubeに出演してくださるクライアントを募集しています。顔出しはなくても大丈夫です。ただ、ご自身の困りごとについてお話していただきたいと思います。報酬はありませんが、無料でREBTのセッションを受けられます。
導入
スケジュールはこんな感じ。
繰り返しますが、日本時間の23時から始まり、翌朝6時半に終わります。オンラインで参加できるのは助かりますが、なかなかの試練です。
前半は事前に用意した録音やスクリプトを使った、グループ・スーパービジョンです。基本的には、普段英語でセッションをしている方は録音を提出し、英語以外でセッションをしている人は、書き起こしを英語に翻訳したスクリプトを提出します。今回は1グループ8人～9人で、全26人の参加です。
海外からの参加が多いのか、半数以上はスクリプトだったようです。
45分のセッションに対して、8人～9人分を、3時間半ぶっ通しでやります。冒頭から始めると10分～15分の所で終わってしまうので、バイザーがスクリプトを画面共有しながらざっと読んで適宜指摘したり、特定のか所を読み合わせたり、再生したりして、一人20分程度で進んでいきます。
日本時間のAM2:30～3:30がお昼休憩。ここで寝たら終わります。
後半は楽しい楽しいレクチャー。1日目は、ディレクターの Kristene Doyle から「REBTの実践的なスキル」について。2日目は、日本好きの Steve Johnson から「トラウマに対するエビデンスに基づく治療法」について。3日目は、巨匠の Raymond DiGiuseppe から「パーソナリティ障害」について。4日目は、若手の Michael Hickey から「強迫と関連する障害」について。
ちなみに、私が2015年に上級研修を受けたときには、Steve, Michael, Raymond, Kristene からSVを受けました。2日目にSVを受ける Brooke Wachtler は、その研修にフェローとして参加していて、SVの資格を取られた方です。7年の歳月を経てまたここに戻ってこられたこと、感慨深い。
1日目 SV（Michael Hickey）
・代替の感情を確認するときに使えるフレーズ
- When you feel anxiety how does it impact to you？
- How would it be beneficial?
- How would it make different?
・笑いから回避や不安を察する
・ホームワークは協同で設定するもの
・クライアントが長く話した後に、端的に、不安を感じたのですか？パニックになったのですか？と、感情に焦点を当てた質問をする。ざっくりと、「動揺したんですね」と返さない
・Was there anything else that made you panic？
→ A（出来事）が C（結果）を引き起こしたという表現は避ける
→ Was there any other situations in which you feel panic？
・不安を減らすことを目標にしない
→ 基本は、不安を懸念に変えること。ラショナルとイラショナルの質的な違いを適切に伝える。
・みんな違うスタイルというのを感じられたのがよかったのでは
感想：翻訳の問題で過度に表立っている部分もあると思うが、AC関係を前提としないとか、感情を減らすという表現をしないとかの、基本は大事かもしれない。それが、クライアントの、哲学的な変化（最悪の事態の受容）ではなく、ポジティブシンキングを助長しているのかもしれない。
※REBTでは、不安に対して、「そんなことは起こらないから大丈夫」とは言わない。「起こっても大丈夫」を目指す。
1日目レクチャー REBTの実践的なスキル（Kristene Doyle）
・自分について話す
・入門と上級で研修は受けたし、実践をしてきたかもしれないけれど、まだトレーニングは始まっていない
・準フェロー研修がトレーニングの始まり。レコーディングをして、SVを受ける。
・大事なのは柔軟性。手法を学ぶと、その通りにやらないといけないと思いがちだが、正解はない。
・パーフェクトなセラピーとは何か？
- 大事なのは、自分のセッションから学ぶこと。フィードバックを得ること。
・重要なスキルとは？
- 論駁のために準備した？
- IBを論駁した？
- 話し合って、ホームワークを設定した？
・ビリーフについて語るときは、エネルギーを込めて、強調する
- I really want to … but I don't have to…
・協同。ただ従わせるのではない
- できるだけ反論してもらう
- 「あなたの言う通りです」のままにしない
感想：オープンダイアログで、話し合いが進む。「コメント、反論、あなたの考えは？」と、適宜、意見を求める。本音を引き出すのがうまい。セラピーに通じる。
・推論のチェーンをやってみましょう
- もしボランティアがいなければ、くじにします。2つの選択肢がありますよ。
- what might be happen?
- 怒ってしまうと、私の犬が危険になるのが不安
→危険が不安を引き起こす？不安を引き起こしているのは？
→自分の考え→不安と怒りどっちをあつかう？→怒り。なぜなら怒りが弱前れば…
- その場面で怒るのはどうして？
- 飼い主がおかしいと思うから
→おかしいというのは？
- 自分の犬はちゃんと管理すべきでは？
- 飼い主は自分の犬をちゃんと管理すべき。もし、できあなかったら？
- そんなの馬鹿だ
→その場面で怒りを引き起こしているのは、飼い主が犬を管理しないからじゃなくて、それに対してあなたが、「飼い主は犬を管理すべき、管理しないのは馬鹿だ」と思っているからではないかと思うけど、どう？
・アクティブリスニングが重要
- クライアントの発言がAC（出来事→感情）関係になっていないか
・ディスピュートの前にクロスチェック
- ABCは決まったか
- クライアントはAC関係を理解しているか
- クライアントはビリーフを変えることが目標につながると理解しているか
・言ってることはわかるけど、信じられない
- これはあなたの選択です。どんなふうに感じることもできる
- 「無条件の自己受容」についてのクライアントの理解を確認する必要がある
- いろんな人に否定されて、無条件に自己受容できなくなりました
- 感情と行動に対する自己責任
- AでもBでもいいとは言わない。ただ、それは選択だと伝える
- どう感じたいか？どう行動したいか？
・概念について、絶対にこの言葉を使わないといけないということはない
・無条件の他者受容と条件付き他者受容
- 無条件の他者受容といいつつ、話していくうちに色々と条件が出てくることも
- カップルセラピーでも必ずしも同時にやるわけではない
- カップルできて、一人は関係の継続を、もう一人は別れを願うこともある
- カップルの価値観にチャレンジしない。チャレンジするのは絶対的要求とネガティブな評価
・私のパートナーは私が望むことをすべて行わなければならない
- あまり抽象的なところから扱わない
- 特定の人→ほとんどの人、みんな
- 抽象的なことになりすぎると、クライアントにとって、意味がなくなる
・直面化をどのように正当化するか
- 直面化とは、矛盾に感じるところを指摘すること
- 必ずしも直面化が嫌がられるとは限らない
- バーバルとノンバーバルの矛盾など
感想：「あなたは絶対とは思わないといいますが、もし、『〜して欲しいが絶対ではない』と考えていたら、希望がかなわなかったときに、過度に怒ったりしますかね？あるとしたら、どんな場面でしょう？」みたいな感じか
- 丁寧に、アクティブに、聞く
- REBTで直面化で失敗するのは、クライアントに論駁の準備ができていないから。論駁が目標達成の助けになると理解できていないときに論駁しても、攻撃的で、同盟を崩す
- 論駁は目標ではない
・セカンドセッション以降の進め方
- チェックイン：宿題の確認、セッション間で起こったことの確認
- アジェンダ設定
- 基本的には、扱う出来事が変わっても、1つのビリーフを扱う
・退屈について
- 子供はすぐに退屈とか、めんどいという。意味を確認する必要がある
- 基本的には、REBTの感情語の中にはないが、その言葉で、不健康でネガティブな感情を表している可能性がないわけではない
- 「抑うつ」を「悲しみ」に変えるのが目的ではない。目的は、クライアントの人生の満足度を上げること。ポジティブ感情を上げるわけではないが、ポジティブな体験を増やす
・意味や目的は大事
- いい気分になることが目的ではない
- 長期的な満足を目指す
- 目標は現実的である必要がある
- クライアントは、あなたから何を得たいか
・論駁前の確認
- Aが特定されている、感情と行動のCが特定されている
- 目標がはっきりしている
- Cをどう変えたら、目標達成の助けになるか
- A→C ではなく、B→Cと理解している
- どっちのビリーフ、感情を扱うか
- 論駁の前に再びチェックする：このIBが感情を引き起こしていますね
・柔軟性
- 怒りよりも不安が問題では？
- ターゲットを変えることをためらってはいけない
・ケースの概念化
- ケースの概念化や、予見することは重要
- ただ、概念化は修正する必要がある
- REBTでも、セルフヘルプフォームはある。ただ、柔軟に変えるのが大事
・SVが研修の前後にある理由
- フィードバックを受けてから次の録音を取るのが重要
2日目 SV（Brooke Wachtler）
・REBTでは積極的・指示的で、REBTのスタイルに導入すると思うが…
- 臨床的な判断が必要。Cl によるが、Cl がREBTに精通していれば、すぐにREBTのスタイルに入っても問題ない
- 例えば、パワハラで、実務的な対応が必要なケースでは、すぐにREBTに入るのではなく、支持的に話を聞いて、実務的な対応をサポートする必要があることもある
・A（出来事）についてたくさん話すクライアントでの対応では、ゴールにフォーカスするとよい。
- 例えば怒りを扱うのであれば、それで進めて、別の感情が出てきたら、ゴールを変えるかどうか話し合う
・Cl は、「そうです」といいつつ、確信していないこともある。逆にふっかけることも大事
・1セッションで1ビリーフは、絶対的要求か、欲求不満非体制のどちらか
感想：Friday night live は、Cl がREBTに精通しているから、両方扱うのか！？→いや、今時は前半と後半の2つに分けないんだ！①絶対的要求、②破局化、③欲求不満非耐性、④自分、他者、人生、世界に対する全般的なネガティブ評価の4つに分けるのか。
・論駁はClのモチベーションを高める重要な手続き
・先送りしているときに感情はあるか？先送りした後にどんな感情か？
- 不安？先送りして安心？後悔？
- こういった感情が無ければ、感情についてはそれほど深く検討する必要はないかもしれない
- いろんな感情がありうるので、直接的に聞くのが大事
What emotion are you feel when you saying IB？
What emotion are you feel when you procrastination?
・感情のCは行動の前後にある
- 怠惰で先送り
- 先送りで罪悪感でますます先送り→この場合は、罪悪感の方を先に扱った方がいいことも多い
・子供で感情の同定が難しい場合
- 心理教育を行う
- 感情のラベルについて話し合う
・Cl が代替の信念に確信が持てていない場合、どんなホームワークがいいか
- 協同的に決める
- 論駁に関する課題がいい。2つのビリーフを比較して、どちらがより自分の目標達成に役に立つか考える
・ホームワークに使える資料は？
The REBT Resource Book for Practitioners
A Guide to Rational Living
論理療法―自己説得のサイコセラピイ
SOS Help for Emotions: Managing Anxiety, Anger, and Depression
・「私はダメ人間になりたくない」は、ちゃんと、「～したら私はダメ人間」になるまで確認する
- 推論のチェーン
・機能的な論駁は2つのパート
- ラショナルな信念がどう助けになるか
- イラショナルな信念がどう自分を傷つけるか
Clがストレスフルだといった場合、どうするか？上司が叫ぶとか
- ストレスは感情語ではないので、細かく聞いていく
- どんな場面で、どんな感情か
- 物理的な問題があるなら、それを無くすために何かできないか話し合う
・自己卑下
- 私は管理職失格は、人としてダメかどうかを確認
- 「私はマネージャーとして失敗した」は推論
- 「私はマネージャー失格」は、全般的な評価であれば、イラショナルな信念
・時間が無くても基本的な論駁はしましょう
- 現実性
- 論理性
- 機能性
・「彼は傲慢だ」でも論駁可、「ダメ人間だ」も確認する
- 傲慢だで十分なら、そこを論駁
・「彼はいつもどこでも傲慢だ」に対する論理性の論駁は？
- その根拠は？
- 私の前ではいつも傲慢だといわれたら？
- あなたの前では傲慢なわけですね。他の場面ではどうでしょう？
・クリスティーンが論駁に入るとき
- これからいくつか質問するわね。おかしなことや、いやなことも言うかもしれないけど、頑張ってね！とユーモアを込めて
・他者を変えようとする場合
- 他者を変えることもできるかもしれません。自分を変えることもできます。どちらにしましょうか？
・実務的な問題にも対処する
- 基本的には実務的な問題よりも感情問題を先に扱うだけ
- REBTは、論理情動「行動療法」
2日目レクチャー トラウマに対するエビデンスに基づく治療法（Steve Johnson）
・ストレス反応
- HPA Axis
- Amygdala, locus coeruleus, adrenal gland, and sympathetic nervous system
- Vasopressin-oxytocin peptides
- Immune system: short-lasting stressors--up regulation, chronic stressors--surpression
・症状
- 侵入
- 回避
- ネガティブな思考と感情
- 警戒・覚醒：睡眠障害
- うつ病、部室関連症の併発
・リスク要因
- マルチプルトラウマ
- 乏しいセルフ・ケア
- 情動調整の困難
- 歪んだ知覚
- ストレスフルな状況
- 外的な制御の所在
- 家族の不安症、感情症、精神病性障害の既往
- 脳傷害の既往
- 逆境経験：囚役、虐待、職業（ER、警察、軍など）、がん
- 人為的なもの
- 突然のもの
- 対処できないもの
- 自分はトラウマを経験するものと信じている
- 他者の死亡
・保護要因
- 積極的なコーピング
- 身体活動
- 楽観性（ユーモア）
- モラルの指針を維持
- 社会的サポート
- 認知的柔軟性
【エビデンスに基づく治療】
・APA Division 12
- エクスポージャー
- 現在中心の療法（present centered therapy（現在中心療法）, Seeking Safety for PTSD and substance abuse disorders（PTSDと物質乱用のための安全探索）
※有害な手法：心理的ディブリーフィング
- REBTは、暴露と現在中心療法
・エクスポージャー
- 持続エクスポージャー（8-15セッション、3割近いドロップアウト）
- Cognitive processing therapy（12セッション）
- EMDR（CPTとともに用いられるが、CPT単独でも効果は変わらないという報告も）
- Stress inoculation
・現在中心セラピー
- トラウマに焦点はあてない
- 心理教育等で、現在の問題に対処する
- エクスポージャーと同等の効果で、ドロップアウトは少ない
・Seeking Safety
- 25のエクササイズ
- 考え、感情、行動、人間関係を安全に
- 薬物から離れる
・APAのガイドライン
- CBT, cognitive processing therapy, 持続エクスポージャー療法
- その他：Brief eclectic therapy, EMDR, Narrative exposutre therapy
・トラウマからの回復過程（Herman, 1992）
- stage one: 安全の確保→Safety
- stage two: 思い出す、喪に付す→エクスポージャー
- stage three: 再接続→現実中心
・REBTにできること
- 単純なABCモデル：activating event, belefs about the activating event (Demandingness, Awfulizing, Frustration intolerance, Global negative evaluation of self, others, life, or world), consequences (emotions, behaviors, physical responses)
・PTSDの信念
- 絶対的要求：私は薬物依存になるべきじゃない、カッとなってはいけない、まずはこの気持ちを乗り越えなければならない
- 破局化：私がひどいことをされたのは最悪なことだ
→セラピーの初期には扱うべきではない
- 欲求不満非耐性
- 全般的ネガティブ評価：私には価値がない、他者は全く信用ならない、世界は完全に危険なところだ、人生に価値はない
・PTSDのREBT
- 不安、抑うつ、怒り
- 推論、ビリーフ、行動
・記述、推論、ビリーフ
- 記述：経験の内容（正確じゃないことも）
- 推論：とらえ方（事実じゃないことも）
- ビリーフ：評価
【不安について】
・2つの不安
- 自我（ego）不安：自分の価値の危機
- 不快不安：不快さに伴う不安
・行動の傾向
- 回避、引きこもり
- 短期的な安心
- 自己の規律（discipline）の危機：先送り、薬
- 魔法のような方法で安心しようとする
【抑うつについて】
・抑うつ
- 自己の抑うつ：自己の価値の喪失
- 不快の抑うつ：快適さの喪失
- その他
・行動の傾向
- 目的の喪失
- 希望の喪失
・論駁
- 機能：役に立つ？
- 実証：証拠
- 論理：どんな論理？
【怒りについて】
・2つの怒り
- 自己危機の怒り：自信や尊厳の危機
- 不快の怒り：最悪、耐えられない
・怒りの対処
- 怒っている人は正当化しようとする
- クライアントを「正しさ」（例：正義）に乗せる
- 機能性の論駁が効く
【最後に】
・ファンダメンタルなゴール
- USA: unconditional self acceptance
- UOA: unconditional other acceptance
- ULA: unconditional life acceptance
- UWA: unconditional world acceptance
これらがクライアントをレジリエントにし、今ここにいられるようにする。
【実践的な側面】
・自己と役割を区別する
・クライアントのレジリエンスを高める
- 積極的なコーピング：Cの同定、認知再構成、問題解決（欲求不満非耐性、自己卑下がモチベーションを下げる）
- 身体的活動をサポート
- 人生の現実的な認識を促進：認知的再構成（絶対的要求は歪んだ現実認識）、as-if（もし～なら）で動く（行動的介入、喜びとマスタリーの）
Act as if what you do makes a difference
違いを作ったかのように活動しなさい
- モラル、倫理、スピリチュアルな目標を作り、維持する（目標のレベルというEmmonの仕事：長期の目標（人生の意味や目的）、短期の目標（達成の喜び）
- 社会的支援の確立と維持：ソーシャルスキルトレーニング、認知再構成（自己卑下、他者卑下の論駁、欲求不満非耐性の論駁）
- 認知的柔軟性：認知再構成（絶対的要求を願望や好みに変える）
グラウンディングとマインドフルネス
- グラウンディング（Lisa Najavits）：メンタル、フィジカル、癒し。素早く切り替えていく
- マインドフルネス：過剰活性の人には、よくない。1つ1つに意識を集中する。
グラウンディングの資料（英語）
https://www.winona.edu/resilience/media/grounding-worksheet.pdf
・ナラティブ・テクニック
- 再著者・再語り
- 外在化
- 脱構築：スイスチーズ・メソッド（たくさん重ねれば強くなるというメタファー？）
- ユニークな結果テクニック（色んな結果から語り直し、1つはポジティブな結果にする）
- 実存主義：意味は見つけるものではなく創るもの
- 表現芸術
・瞑想の価値
- 脳のデフォルトモードネットワークの活動を低下させる
- PTSDの問題に安定化した自己の語りを崩すのに役立つ
・その他の情報
【Q&A】
・役割にどう論駁するか？例えば、私は悪い母親だ
- まず、良い母親と悪い母親に行動をあげる
- 全部できている人なんていない。どれだけできたらいい母親か？
→良いとか悪いとかがあるのではなく、役割や行動があって、一部はできるし、一部はできないというだけ
・持続エクスポージャーの後に意味の想像はするか？
- 急性期の治療が終わった後の、患者会への参加が、意味を創造するプロセスになっているかもしれない
- 推論を扱うことは、意味の創造につながる。REBTでも、推論は扱った方がいい。
・症候群ではなく、症状を扱う
- 症候群は抽象的
- REBTでも同じ。問題を扱うのではなく、特定の感情や信念を扱う
- 人類のカウンセリングをしているのではなく、目の前のクライアントのカウンセリングをしている
- うつ病の人ではなく、うつ病を持った目の前のクライアントとあっている
・複雑性悲嘆の治療
3日目 SV（Raymond DiGiuseppe）
・身体疾患に伴い、抑うつ的になり、職場復帰できずにいる
- 3つの推論：クビになる、恋人を失う、両親のもとに帰らないといけない
- エレガントソリューションを目指すかどうかをClに確認
- IBはこのような状態全体に対する対処できなさでは？
感想：すごく中立。私はこう思うけどあなたはどう？皆さんはどう？
・怒りの問題、怒らないとやっていられない環境がある。同時にアサーティブネスをトレーニングする必要があるかも
・なんでもYesというクライアント
- 「こういうのは難しいクライアントも多い」と伝えて、否定を促す
- 否定する許可を与える
- 誇張して伝えることで、否定を促す
- イメージを使う
感想：ユーモア。君たちは、コンプリメントって言葉、知ってるよね
・心気症への戦略
- 医師に理解してもらえないと心配ですよね
- いったん、理由はわからないけど痛みがあると仮定しましょう。その痛みと生活しないといけないとする。今日どんなサポートができますか？
・Aを聞きすぎる
- クライアントによって、話したかったり、カウンセリングに慣れたかったりする
- 回が進んだら、アクティベイティング・イベントについて話してもらえると時間が有効に使えますと伝えるといい
感想：SVorは、中立・公正「あなたの感じはわからないけど、私からしたら指示的というよりソクラテス的」。個人的に最も尊敬する。
3日目レクチャー パーソナリティ障害（Raymond DiGiuseppe）
・Schneider (1923) の "character" の話から始まる！
・PDはよくいる：AEIでもベック研究所でも60％程度
・スキーマ焦点化CT
- 各々のパーソナリティ障害に特有のスキーマがある
・スキーマの3つの側面
①現実を規定
②絶対的要求を含む
③評価的
・PDのCBT
- スキーマかコア・ビリーフを扱う：私は欠陥品だ
- 自動思考はあまり扱わない：誰も私を好きにならないだろう
- 子供のころの記憶に関連した思考を扱う
・子供のころの記憶と関連した思考
- いつ学んだ？
- どこで学んだ？
- 初めて信じたときのことを覚えている？
- この考えは正しく正確？
- このアイディアにどう挑戦する？
- その頃に戻って、今ならどう反論する？
・スキーマに時間をかけるのは、REBTが普通にやっていること
- 一般には、自動思考への対処に数セッション使い、その後、メインテーマのコア・ビリーフを扱う
- 推論のチェーンを使って、直ちにコア・ビリーフを扱おう！
・AEI パーソナリティ障害研究プロジェクト
- Internalized PD群ーHigh Distervance
- No PD群ーMidle
- Externalized PD群ーLowest Distervance
・Internalized PD群の結果
- 最も変化しなかった。サーポートが少ない。Aが少ない。
- 行動活性化をしないといけない
- 人生を楽しむことを強化する
- BDT的？
・Externalized PD群の結果
- イラショナルな信念や感情的惑乱が少ない
- ネガティブな出来事は多い
- ソーシャルサポートが多く、変化も大きい
- ほとんどセラピーに来ないだろう、来るのはAのせい
- ネガティブ感情について話題にしない。IBとDecisionの関係を扱う必要がある
- STD (stimulus thought in decision) model Raymond Chip Tafrate: "What did you think when you made the decision of…?"
「あなたがその決断（暴力や薬物使用などの問題行動をすることを決める）をしたとき、どんなことを考えていた？」
Understanding Anger Disorders
・私たちはExternalized PD のイラショナルな信念を的確にとらえる尺度を持ち合わせていないのでは？
・PD患者とそれ以外の反応の違い
- Feldmanの学位論文（900のクライアント）
- AEIのクライアントを3群に分ける（Internalized PD: Avoidant, Borderline, Dependent, Negativistic, Schizoid, Schizotypal; No PD; Externalized PD: Antisocial, Histrionic, Narcissistic, Obsessive-Compulsive)
- Lambertのアウトカム質問紙を使用
-
【治療】
・どうやって十分な期間治療を続けさせるか
- 1軸の疾患で治療に来る
- 改善を確認する
- 再発を防止するには、治る前にセラピーの目標について話し合う必要がある
- 嗜癖障害の再発防止を援用する
・クライアントに教える
- 自分自身の振り返り
- 環境の振り返り
- セラピーに再び戻らないために何をすべきか開示するのを助ける
→新しいサービスモデルが必要
・新しいモデル
- Kazdin は、慢性疾患（糖尿病やぜんそくなどの）のモデルの適用を勧めている
- 感染モデルでは "完治" を前提としている
- 1軸疾患を治療しても患者は戻ってくる
- Kazdin はこのモデルをADHD、反抗挑戦障害、行為障害に勧めている
・モデルの違い
- 慢性疾患：健康状態、症状が出たときに見る、必要な時に受診する
- 急性疾患：急性状態、治れば医者に行かない、何度も行くのは悪いこと
・慢性疾患のモデルを適用する
- 多くの精神疾患や心理的問題は慢性状態
- PDの定義がそう
- 慢性の状態に対して、毎週診る必要はない
・医者の見方
- 症状がアクティブの時は積極的に診る
- 症状を回避したり、対処したりする方法を教える
- 疾患や症状をモニターする
- 症状が悪くなったら来院を増やし積極的に治療する
例：ADHD
・再発防止の戦略を適用する
- 再発防止：トリガーを避ける
- 刺激を知る必要がある
- 刺激はCBTで必ずしも扱われない
- しかし、パーソナリティや精神病理学の知識を参照することができる
- 自己はスキーマに過ぎないーby Ulrich Neisser 認知心理学者
- パーソナリティアセスメント（MCMI-3, MMPI2, NEO PI-R, etc.）
- 彼らの特性は？ 強みや弱みは？
- うまくできることは？ うまくできないことは？
- よくある反応のモードは？
何をするか①
- クライアントにインサイトを与える
- 疾患を持っていることに気づかせる
- 家族に疾患について教育する
- 特性を理解させる
- 環境について話させる
- トリガーについて話させる
- どんな時にセラピーが必要か、クライアントと話し合う
・何をするか②
- クライアントが落ち目に直面したら、慢性疾患モデルに切り替える
- セラピストはギヤチェンジを管理する：セラピーの頻度を落とすといいかもしれませんね。毎週来なくていいと思います。
・グッドネスオブフィット（適合性）
- Chess ＆ Thomas の発達モデルによると、人によって最適な環境や有害な環境は異なる
- クライアントは最適な環境にあるか。同僚、仕事、友人、住環境を選択できているか
- より適した形に環境を変えるにはどうしたらいいか。それが認識できるようになるには、時間がかかる
- 気質は反応スタイル
- 人は気質を持って生まれる
- 精神病理を予測する気質はない
- 環境と気質の不適合が精神病理を生じる
- 生物学的リズム性：毎日同じ時間に食べる
- 変化への適応性
- 自分が快適な領域で機能できている時を知る
- 何が自分を適合の領域から不適合の領域に移動させるかを予測する
- 不適合の領域で機能しなくてはいけない場面を予測し、準備する
・職業カウンセリングモデル
- 職業カウンセリングは職業（環境）と特定のパーソナリティ、気質、スキルの間に適合があるという考えに基づいている
- カウンセラーはクライアントと環境をアセスメントし、クライアントにあった職業（環境）を助言する
- これは、問題にあう可能性を減らす
- 嗜癖の治療も同様のことをする
・職業カウンセリングモデルの質問
- どこだとうまくやれる？
- うまくやれないのはどこ？
- 調子の悪い週は？
- 調子のいい週は？
- 環境：いい環境、悪い環境
- いいキャリアを選んでいる？
- 自分に適した環境を探しに行こう
- 適合領域がわかる？
- 不適合領域がわかる？
【Q＆A】
・スキーマ療法とREBTの違いは？
- 自動思考の扱い方？
- CBTの共通因子を探すのが今の私の課題
・REBTはボーダーラインにも有効？
- DBTがしているのは2つ。インテンシブな治療と二次的感情問題への対処。受容の促進。
- リネハンは行動主義。やっているのは、行動を支持し、強化すること。
- 以上より、BDTとREBTは似ている。つまり、REBTは、インテンシティを調整すれば、ボーダーラインにも適用可能だろう。
4日目 SV（Michael Hickey）
・自己卑下に対して、活躍している場面もあるはずと論駁するのは微妙
- 同じ問題を繰り返す可能性
・自己卑下に対するロジカルな論駁
- 恋愛で失敗して私は負け犬だ
→確かに今回は失敗だったけど、20代で恋愛の勝ち負けが決まるのだろうか？
・感情的な目標は、不健康でネガティブな感情を健康にネガティブな感情にすること
- 同時に、それと、本人が目指す方向、例えば、達成などが関連していることを確認するのが重要
- 考えと感情が変わると、行動が変わり、目標達成の助けになる
・指示的なアプローチ
- 希望を聞いて、それに続くイラショナルな思考とラショナルな思考を提示する
- どちらが不健康なネガティブな感情につながるか？どちらが健康なネガティブな感情につながるか？
- セカンドパートをどう扱うか？破局化、フラストレーションイントレランス、ネガティブな全体評価
・AC（出来事－感情）接続を強化しないように
- 感情を引き起こした出来事は何ですか？×
- どんな場面でその感情が生じましたか？〇
・怒りのケースで、自分が変わろうとしない場合
- こんなことされたら誰でも怒るでしょ！
- ちょっとここで止めて、いったん確認したい。怒りはあなたに問題を引き起こしているわけですよね。そして、それを変えたいと思っている。その為に、イラショナルな信念への確信を弱めて、ラショナルな信念への確信を強めるために、今、協力しているわけですね。
・レコーディングや逐語の重要性
- 改めて振り返ることで見えるものがある
- SVを受けるかどうかに限らず、有益
感想：SVがうまい。「ベストな答えがあるわけじゃないけど、私ならもう少しクライアントにフォーカスして、まずは感情から同定するかもしれない」
・クライアントがA（出来事）に時間をかけるとき
- 事態に飲み込まれている
- 抽象的な質問「どんなことがあなたにとって役に立ちそうですか？」で、目標を絞るといいかも
・すっきり標準的なフローを流れる面接だけが助けになるわけじゃない
- 話題が散らかっているように感じても、クライアントにとって助けになることはある
- 論駁からホームワークまで流れても、感情体験がないケースもある
- 時間を取って、考えるスペースをあげてもいい
・論駁の中で、「それは変ですね」と言われたら、「どうして？」と確認する
- 他に、「それは間違っていると思います」と言われたら、「どんなふうに？」など、クライアントの理解を確認する
・ラショナルな信念の確認の際に、単にこちらからいうのではなく、クライアントに、クライアントの言葉で言ってもらってもいい
・ホームワークは、きちんと話し合って設定する
- 実施の可能性を高める
4日目レクチャー 強迫と関連障害（Michael Hickey）
・症状の中心は繰り返される思考と行動
・オブセッション：強迫観念
- 繰り返される固執した思考、衝動、イメージ
- 自己違和的
・典型的な強迫観念
-汚染
- コントロールを失う
- 自分や他者を傷つける
- 性的な思考やイメージ
- 宗教的観念
- 順序・対称性
※しばしば現在の関心事を反映し、自我緊張的（自分の価値観と相違）
・どのように侵入的な思考が強迫観念になるか
- 意味の過大解釈
- 思考と行動の融合
- 結果の脅威や重大性の過大評価
- 責任の肥大化
- 不確実性への不寛容
- 思考のコントロールに対する必要性や欲求
・コンパルション：強迫行動
- 繰り返される行動、心的活動で、強迫観念への反応や従わなくてはいけないルールとして実施が駆り立てられるもの
- これらの行動は、苦悩を防ぐ、軽減する、あるいは恐れている出来事や状況を防ぐことを目的としたものだが、明らかに過剰で、現実的な方法ではない
・典型的な強迫行為
- 洗濯・クリーニング
- 確認
- 繰り返し（多くの場合、「ちょうどいい」感覚や完成度、満足感を得るため）
- 整列させる
- 安心感の要求
・OCＤの二次的感情問題
- 抑うつ（絶望感を伴うことが多い）
※私は～すべきだった…
- 嫌悪感
- 羞恥心
- 不安
- 怒り・不満
・治療のアウトライン
- 問題と目標の定義
- 心理教育
- モチベーションの確立
- 認知再構成/不適応的な評価を含む認知過程の修正（例えば、思考と行動のフュージョン）
- 回避、強迫行為、安全確保行動に対する暴露反応妨害
- ハビット・リバーサル（必要に応じて）
- 行動活性化
・問題の同定
- 診断的評価：面接、尺度、機能的行動評価、認知過程の評価（責任の拡大、驚異の過大評価、不確実さへの不寛容、思考や願望のコントロールの重大さの過大評価
- 治療における目標の明確化
・心理教育
- OCDについて教え、何がこの疾患にとって自然かを伝える（iocdf.org）
- REBT/CBTモデルを提供し、暴露反応妨害法の論拠を示すーREBTでいうところのB
- クライアントが治療に期待していることを明確にする（治療は快適なものや簡単なものではない）
- モチベーションの確立（コスト・ベネフィット分析）
・モチベーションの確立
- 変化へのレディネスをアセスメントする（来所の経緯、クライアントが前熟考期か熟考期の場合は、モチベーション確立に時間を取る）
- コスト・ベネフィット分析（短期の痛みvs長期の利益、良くなるとならないに対して、利点と欠点を書き出す）
- OCDに苦しんでいなかったらどんな人生かを描写する（「OCDに苦しんでいないあなたのビデオを見るとしたら、どんな生活を見ることができるか？」）
・機能的評価
- 恐怖のキューを明らかにする（外的状況、内的キュー、侵入的思考・アイディア・イメージなど）
- キューに対する恐怖の結果を明らかにする（危険性の過大評価、不確かさや不安に対する欲求不満非耐性）
- 安全確保行動を明らかにする（確認・安全保障要求、強迫行為の顕在的・潜在的儀式、安全シグナル、安全シグナルの影響力への信念）
・例
- キュー
外的：公共のトイレ、ドアのノック、レストランのメニュー
内的：ばい菌の思考
侵入的思考、信念、イメージ：STDになる、手にばい菌がついているなんて耐えられない、医者にあなたは病気ですといわれるイメージ
- キューにさらされた時の恐怖の結果：私はひどい病気になって、死ぬ。周りの人は、あいつは不満ばかり言っていたからと悪口を言うだろう
- 安全行動
顕在的強迫行為・儀式：10分間手を洗う、医療情報を毎日1時間見る
潜在的強迫行為・儀式：気持ちが落ち着くまで「私は清潔」と頭の中で繰り返す。
安全サイン：家を出るときにウエットティッシュとティッシュを持つ。抗不安薬を持たずに外出しない
回避：公共のトイレを使用しない、人との密着を避ける
・認知過程の修正
- イラショナルな信念と認知のゆがみを同定する
- イラショナルな信念に挑戦する
- 侵入的な思考にラベルを付ける
- アクセプタンス戦略
- 反すうの代替となる活動のスケジューリング
・エクスポージャー療法
- REBTの行動的介入
- 恐怖刺激に対する直面化（フラッディングもしくは段階的）
- 暴露反応/儀式妨害
人生で何度も破局的な思考を経験したがそのほとんどが実際には怒らなかった
・エクスポージャー療法の理論基盤
- 学習理論に基づく
- プロセス
再学習：破局なしに出来事を経験することで、破局化やその他のビリーフが変化する
感情プロセス理論（Foa ＆Kozak, 1986）：恐怖が脳の記憶の構造を代表する、既存の記憶構造に新規の情報を追加することで、恐怖反応が増加したり低下したりする、実践では恐怖構造をまず活性化し、そこに新しい情報を追加するといい
REBTでは、エクスポージャーにおける正しいフィードバック（現実認識）と一致したRBに基づく感情や行動を練習することで、再学習のプロセスを助ける
順応
- 自己効力感
- 妨害的学習（inhibitory learning）（Abramowitz, Deacon, ＆Whiteside, 2019）
恐怖に基づく認知は取り除けない（情動過程理論）しかし、エクスポージャーを通して新しい学習が起こる
この新しい安全に基づく学習が、元の恐怖反応を妨害する
・エクスポージャーの妨害学習モデル
- 伝統的なアプローチ→恐怖の減少
恐怖の減少に対する過度な強化は、イラショナルな信念、特に、恐怖を増加する欲求不満非耐性を強める
- 目標は、不安や恐怖に関する極度なビリーフを変え、不安体験に伴う不快に対する耐性を高めること
- 順化に頼りすぎると、不安の高まりが失敗とみなされ、治療が終了してしまうことがある（Abramowits & Arch, 2014）
- 不安の減少を求めることは、不安が危険であるという認識を強化する
治療の目的は危険は少なく、不確かさや不安は不快だけれども管理できると知ること
長期の学習を最大化する
恐怖に対する耐性を高める（例えば、不安に伴う不快感に対する欲求不満耐性）
・エクスポージャーへの準備段階
- 信頼関係の確立：治療同盟、信頼に基づく同盟（trusting alliance）、チームとして協同することを強調、クライアントを励まし、「押す」が、強制しない
- クライアントの挑戦と感情をノーマライズ/是認する。しかし、イラショナルな信念は許容しない
・欲求不満非耐性の役割
- エクスポージャーが効果を発揮するためには、クライアントは欲求不満耐性を身に着けないといけない
これは、クライアントが経験する他の不快な状況についてたずねることで行える
また、とても不快であることを強調する。嫌悪感への耐性を高めることが軽快につながる（ラショナルな代替を繰り返し練習する「エクスポージャーの経験は不快だけれども、私は耐えられる」）
・エクスポージャーの要素
- 許容できる範囲のリスク（皮膚におしっこがつくことvs公衆のトイレをなめること、最大の恐怖の取り込み）
- 表現と主観的不快尺度（SUDS）のキャリブレーション
- In-Vivo（実際）vs イメージ
- セラピストアシスト vs セルフ
・エレガントな解決
- エクスポージャー療法のプロトコルを行う際には、クライアントの最悪の恐怖を暴露リストに含めることが重要である（Abramawitz, Deacon & Whiteside, 2019）
-これは、REBTのエレガントな解決のコンセプトと一致する
クライアントは、不安を懸念に変えるために、最悪のケースシナリオとそれに伴う頑なで極度なビリーフに直面化することが求められる
恐怖の場面の発生確率でなく、恐怖の場面が実際に起こったらどうなるかにクライアントを直面化する
システマティックに極度の信念を再構成することは、エクスポージャーの土台を築き、ウィリングネスを高める
エクスポージャーの正しいエンゲイジメントは、クライアントの極端な破局的信念や好まない侵入思考に反する確証をもたらす
・エクスポージャーリストの設定ー妨害学習のアプローチ
- 主観的恐怖評価尺度（SUDs）は必須ではないが、クライアントとセラピストがエクスポージャーの強度を理解するのに助けになるようであれば用いる
- エクササイズは段階的にではなく、ランダムに選ばれる
これは恐怖の減少を助け、効果を高める（eg Bjork & Bjork, 2006; Craske et al., 2014; Kircanski et al., 2012)
順化はエクスポージャーに必要ではない（恐怖の予測と不安への耐性を確認する。期待のトラッキング（Abramowitz, Deacon, ＆Whiteside, 2019））
- 安全性行動の同定と除去を一層強調する
・エクスポージャーの実装
- クライアントの準備性を高める
- エクササイズの導入と理論のリマインド
- 達成可能なエクスポージャータスクを同定する
- 賞賛、強化、モデリング
- エクスポージャー中の認知のアセスメント
- 安全保障希求を止める
- SUDSが50％低下するまでエクスポージャーを続ける（伝統的なモデル）
- 気そらし vs 注意集中
- 安全確保行動とシグナルを止める（一気に vs 徐々に）
- 宿題（1日1～2時間）
- 恐怖（エクスポージャー）階層（リスト）の再構築
・エクスポージャーの種類（Abramowitz et al 2011）
- in-vivo（状況へのエクスポージャー）
恐怖のトリガーへの直接的接触
最も効果的
オフィスで or オフィスの外で
- イメージエクスポージャー
初期：直接的イメージ直面化
第2期：in vivo（状況）での発話エクスポージャー（嫌悪感を生じるフレーズのリハーサル）
準備：イメージ→状況へ
感想：とても充実した4日間でした。事例検討もレクチャーも最高。7年前はエリスも死んだばかりで新体制が出来上がったくらいでした。施設の非営利の研究所感がしていた。今は世界を代表する研究・実践機関になった感じ。ポストエリスで、エビデンスベーストと認知行動療法への歩み寄りに成功したようです。日本からどんどん準フェロー研修をクリアする人が出ることを願います。
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