脊椎に対する手術①

強い痛みや改善の見込めない脊椎の疾患に対し、手術を行うことがあります。
どのような方法があるか、まとめてみました。

参考引用

成田崇矢編集. 脊柱理学療法マネジメント機能障害の原因を探るための臨床思考を紐解く. メジカルビュー社, 2019.

手術方法として
・除圧
・固定
・矯正または整復
の組み合わせで行われます。
また脊椎に到達するにあたり、前方進入か後方進入かによっても特性が異なります。

頸部椎弓形成術(脊柱管拡大術)

適応

適応疾患は頸部脊柱管狭窄による頸部脊髄症です。神経症状が軽度でもMRIで硬膜管の圧迫が強く、脊髓内の信号変化が確認できる際には、早期の手術を考慮する場合があります。
特に多椎間での狭窄が認められる場合が良い適応となり、多くの疾患で実施されます。

本術式の除圧効果は、脊柱管の拡大により,脊柱管内で脊髄が後方へ移動可能となることにより得られます。後弯が強い症例では、脊髄が後方に移動せず、脊髄の圧迫が解除されない場合があります。前方除圧術などで頸椎の前弯位の形成が検討されます。

概要

大きく
・片開き式
・正中縦割式
があります。

片開き式では、両側傍脊柱筋を剝離、片側の椎弓を椎弓と椎間関節突起の境界部で縦割し、対側の椎弓に側溝を作成してヒンジとし椎弓を開大します。

正中縦割式では、両側の傍脊柱筋を骨膜下に剥離し、両側の椎弓と椎間関節 突起の境界部で側溝を作成し、正中で椎弓の縦割を行い椎弓を拡大します。

問題点としては、軸性疼痛の発生や可動域低下の問題があります。軸性疼痛とは、術後に領部や肩周辺の疼痛が増強することです。

リハでの注意点

術当日はベッド上安静、術翌日に全身状態に合わせてベッドサイドでの座位や起立、歩行が許可されます。装具の装着は基本的に不要とされますが、施設によってソフトカラーの装着も行うそうです。
術後、主に三角筋や上腕二頭筋などの上肢近位筋の筋力低下が発生することがありますが、発生機序については神経根障害説と脊髄障害説があり、いまだ結論は出ていません。

頸椎前方除圧固定術

適応

脊髄や神経根の圧迫性病変に対して、前方から病変を切除して症状の改善を図る術式です。圧迫病変が脊髄の前方にあれば、直接病変を切除できます。
・狭小化した椎間高の復元
・不安定椎間の安定化
・変形の矯正
・頸部後方筋群の侵襲が避けられる
など利点も多いです。
対象疾患は頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症性脊髄症・神経根症、頚椎後縦靱带骨化症、頚椎損傷などです。

概要

領椎前方固定術では、病変レベルの椎間板・骨棘、靭帯骨化を切除して除圧
を行い、椎体の一部を摘出して自家骨やインプラントを挿入して椎間を固定します。
後方からのアプローチより骨棘や椎間板など前方圧迫病変を直接取り除くことができます。
3椎間以上の多椎間病変や、発育性脊柱管狭窄の症例には対応しにくく、後方と比べて頸部の臓器、血管、神経の合併症のリスクが高くなります。

反回神経の走行から、左側の前預部より椎体前面に進入し、胸鎖乳突筋の内側で頸動脈鞘を外側によけ、気管・甲状腺・食道などを内側に避けて筋問を進入、椎体前面に到達します。椎間板を切除後、椎体後縁まで骨性の除圧、後縦靱带を切除します。遊離したヘルニアなどが認められれば、摘出します。
移植骨を亜全摘した骨溝に挿入します。プレートによるインストルメント固定を要することもあります。
移植骨の脱転、偽関節、採骨部痛、反回神経麻痺、食道損傷などがあります。

リハでの注意点

術後は1〜3カ月程度領椎カラーを装着、頚椎の前後屈の動作を制限します。本術式では骨癒合が優先され、 頸部の負荷のかかる運動は避けます。
また腸骨から採骨を行った場合は術後早期での採骨部に付着する筋群へ負担のかかる運動は控えます。

神経の圧迫部分の除圧から、神経症状を軽減させていくことがわかりました。それぞれ利点、欠点が意外とあり、手術の選択も難しいのかもしれませんね。
次回以降はまた別の手術方法をまとめます。

ではでは。