【完全公開はnoteだけ!!】あっという間にすぐ書ける！高張性脱水（水欠乏性脱水）のらくらくアセスメント
2024.11.14更新
「あっという間にすぐ書ける！○○のらくらくアセスメント」は、誰でもすぐに質の高いアセスメントができる様に作成しています。アセスメントに関する詳しい内容はなんでなんだの看護過程ガイドブックを参照ください。また、しっかり整理整頓！情報収集の素、もっと楽々コピペで立案！標準看護計画＆症状別看護計画、サクッとまるわかり！疾患別看護診断と一緒に使うとより効果的にご活用いただけます。
-看護実習のすべてがわかる！-なんでなんだの看護過程ガイドブック
しっかり整理整頓！情報収集の素：ゴードンの機能的健康パターン
しっかり整理整頓！情報収集の素：ヘンダーソンの看護の基本となるもの
脱水を評価する領域
ゴードンの機能的健康パターン：栄養-代謝パターン、排泄パターン
ヘンダーソンの14の基本的欲求：適切に飲食する、身体の老廃物を排泄する
脱水とは
脱水とは、水分摂取量の不足や体液排泄量の増加など、何らかの原因により必要な体液量（水と電解質）が不足している状態を言う。
体液とは、生体内を満たしている液体成分の総称を言う。
細胞内液とは、細胞の中に含まれる水分の事を言う。
細胞外液とは、管内液と管外液に分かれるが、すごく簡単に言うと血液（＝管内液）と細胞の間を満たしている組織液（＝管外液）である。
※詳しくは以下を参照してください。
脱水に関するQ＆A脱水に関するQ＆A（図2体液の分布） 看護roo!
脱水の種類
等張性脱水（混合性脱水）、高張性脱水（水欠乏性脱水）、低張性脱水（Na欠乏性脱水）の3種類がある。一般的に脱水が起こる際は水と共にNaが失われるためほとんどが等張性脱水（混合性脱水）と言われている。しかし、脱水の進行により高張性脱水（水欠乏性脱水）または低張性脱水（Na欠乏性脱水）に容易に傾くため注意が必要である。
脱水の重症度
※脱水の重症度は以下を参照してください。
【2018/09/27】のクイズ（4.の解答の表） 看護roo!
脱水に必須の情報収集項目
脱水の原因
-等張性脱水（混合性脱水）
・嘔吐
・下痢
・（胃管などからの）消化液の喪失
・糖尿病
・腎不全（多尿期）
・手術
・広範囲の熱傷
-高張性脱水（水欠乏性脱水）
・水分摂取不足
・渇中枢の障害（脳外傷、脳腫瘍）
・水分を過剰に喪失する疾患（尿崩症、慢性腎不全（利尿期）、慢性腎臓病、急性腎不全（回復期）、低カリウム血症、高カルシウム血症など）
・水分を過剰に喪失する状態（脳障害による過換気、発熱）
・水分を過剰に喪失する環境（高温環境）
-低張性脱水（Na欠乏性脱水）
・消化液の過剰喪失（大量の嘔吐、大量の下痢、（胃管などからの）消化液の大量の喪失）
・皮膚や粘膜からのNaの喪失（大量に発汗した際の水だけの補給）
・Na喪失性疾患（アジソン病、急性腎不全（利尿期）、ナトリウム喪失性腎炎、腎動脈硬化、糖尿病アシドーシスなど）
・薬剤によるNaの喪失（利尿薬）
・塩分制限食によるNaの喪失
・Naの血管外への漏出（腸閉塞、腹膜炎、重度の熱傷による浮腫・水泡形成など）
脱水の発生時期と現在までの経過
バイタルサイン
意識レベル
口渇感
皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応
体重の変化
水分出納バランス
脱水の随伴症状の有無と程度
-等張性脱水（混合性脱水）（口渇感、皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応の低下、頻脈、血圧低下、体重減少、起立性低血圧、めまい、倦怠感、脱力感、尿量減少など）
※口渇感は等張性脱水では出ない場合もある
-高張性脱水（水欠乏性脱水）（口渇感、皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応の低下、頻脈、血圧低下、尿量減少、濃縮尿、高ナトリウム血症、体温上昇、精神神経症状（不安、興奮、幻覚、錯覚、傾眠、昏睡））
-低張性脱水（Na欠乏性脱水）（皮膚や粘膜の乾燥、ツルゴール反応の低下、頻脈、血圧低下、頭痛、悪心・嘔吐、食欲不振、立ち眩み、めまい、体温下降、細胞内溢流による症状（嘔気、脱力感、無欲状態、失見当識、頭痛発作、痙攣、昏睡）
脱水に関する検査データ（血液検査、尿検査、下大静脈エコー）
脱力に対する治療の有無（水と電解質の補給、脱水の重症化による意識障害やショックの場合は救急救命処置）
脱水に対する治療の効果
脱水に対する患者や家族の反応
高張性脱水（水欠乏性脱水）のアセスメント定型文
アセスメントの基本的な流れと書き方
アセスメントの基本的な流れと書き方は次の様になります。
1.患者の状態の判断
【患者の情報】から患者の状態は適切ではない・異常である（正常ではない）。
2.根拠の記載
判断した患者の状態は【判断した根拠や理由】によって生じている。
3.実在型問題の記載
現在、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。
現在、【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【実在型】の看護問題が起きており、【実在型】の看護問題を挙げる。
4.今後の見通し、リスク型問題の記載
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】により
【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。
今後、患者の【適切ではない・異常である（正常ではない）状態】の随伴症状により【リスク型】の看護問題が起きる可能性があり、【リスク型】の看護問題を挙げる。
作成の方法
・1～4をつなぎ合わせてアセスメントを作成してください。
・【 】の中には具体的な内容を記入するか、項目の中から選択してください。
・（ ）は表現の言い換えになります。両方または使いやすい方を選択してください。
1.患者の状態の判断
■患者の状態
Aさんは【タイミング】、【脱水がはじまった時の状況を記入】の様子であった。その後、【脱水がはじまってから現在までの経過を記入】。現在は【いまの状態を記入】の状態である。また、脱水に伴い【脱水に必須の情報収集項目の各脱水の随伴症状から選択する】の随伴症状が見られている。
検査データは、【異常な検査データ記入】が異常な数値を示している。
（脱水に対して肯定的な意見の場合）
Aさん（Aさんの家族）は脱水について【患者の反応（家族の反応）】と話しており、【脱水の全体または一部（具体的に）】を肯定的に捉えている。
（脱水に対して否定的な意見の場合）
Aさん（Aさんの家族）は脱水について【患者の反応（家族の反応）】と話しており、今の状態に対して【辛さ・苦しみなどの感情】を訴えている（吐露している・と思っている）。
■介入の有無
現在、脱水に対して【治療、ケアなどの対策】が行われているが効果は十分でない。（脱水は続いている。）
現在、脱水に対して【治療、ケアなどの対策】が行われており【効果を具体的に記入】。
現在、脱水に対しての治療やケアは行われていない。
■適切・不適切の判断
（ゴードンの場合）
これらの事から脱水である現在の状態は適切な状態とは言えない。
（ヘンダーソンの場合）
これらの事から脱水である現在の状態は異常な状態である。（正常な状態とは言えない。）
2.根拠の記載
■水分摂取不足による高張性脱水（水欠乏性脱水）
この脱水は【災害、遭難、干ばつなど】の環境要因により長時間に渡り水分摂取できない状況が続いた事で生じている。
この脱水は【意識障害、嚥下障害、全身状態の悪化など】により長時間に渡り水分摂取できない状態が続いた事で生じている。
■渇中枢の障害による高張性脱水（水欠乏性脱水）
この脱水は【脳外傷、脳腫瘍など】の渇中枢の障害により長時間に渡り水分摂取しなかった事で生じている。
■水分を過剰に喪失する疾患による高張性脱水（水欠乏性脱水）
この脱水は【脳腫瘍、脳炎、頭部外傷】の中枢性尿崩症により、下垂体後葉ホルモンであるADH（バソプレシン）の分泌が減少（欠如）する事で遠位尿細管での水の再吸収が抑制される事や集合管での尿の濃縮が阻害される事により水利尿性の多尿になる事で生じている。
この脱水は【遺伝性、続発性】尿崩症により、尿細管でのADHに対する反応性が低下して遠位尿細管での水の再吸収が抑制される事や集合管での尿の濃縮が阻害される事により水利尿性の多尿になる事で生じている。
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