もっと楽々コピペで立案！非効果的気道浄化（成人）の看護計画

2024.3.5更新

非効果的気道浄化（成人）の看護計画

＜定義＞
非効果的気道浄化とは、線毛運動や咳嗽反射が低下している事によって気管支腺からの分泌物が増加し、分泌物または閉塞物を効果的に取り除けない状態である。

痰とは、気道からの粘膜でつくられる分泌物の事を言う。

痰の生成
正常な状態では気道では気道粘膜が粘液の絨毯を作り異物や細菌を洗い流して口腔内まで送り気付かないうちに飲み込んでいる。しかし、気道に炎症や感染が起こると痰が増加するため自覚する様になる。

喀痰とは、下気道から気道の外に喀出された気道分泌物の総称の事を言う。

痰の種類
-泡沫性痰：泡沫状の痰
・肺水腫
-漿液性痰：サラサラした透明な水様性の痰
・気管支喘息、気管支拡張症、肺水腫など
-粘液性痰：透明～白色で粘度がある痰
・慢性閉塞性肺疾患（COPD）、急性気管支炎の初期など
-粘液膿性痰：粘液性の痰と膿性の痰が混ざった痰
・様々なの呼吸器感染症
-膿性痰：黄色や緑などの色がついた粘度がある痰
・様々なの呼吸器感染症
-血痰：ほとんどが血液からなる痰
・肺がん、気管支拡張症、肺梗塞、びまん性肺胞出血症候群など
（血液が線状に混ざっている場合は血線、点状に混ざっている場合は血点と呼ぶ）

咳嗽の分類
-時期による分類
・急性咳嗽：3週間未満
・遷延性咳嗽：3～8週間
・慢性咳嗽：8週間以上
-咳嗽の内容による分類
・乾性咳嗽：痰を伴わない
・湿性咳嗽：痰を伴う

看護計画

疾患：
既往歴：
治療内容：

目標
気道の分泌が除去され、分泌物を誤嚥しない
気道の分泌が除去され、SpO2（　　）%以上で過ごせる
気道の分泌が除去され、気道音が正常になる
気道の分泌物が除去され、安楽な呼吸ができる
気道の分泌物が除去され、 随伴症状が軽減（緩和）する
気道の分泌物が除去され、 随伴症状が起きない
自己排痰できる

O-P
1.喫煙歴
（毎日・週　　日、　　本/日、喫煙歴　　年）
2.検査データ
-炎症反応に関する血液検査：白血球（WBC）、CRP、血液像、赤沈など
-動脈血ガス分析：pH、PaCO2、HCO3、BE、PaO2、SaO2
-喀痰検査：細菌検査、細胞診、細胞分画など
-胸部レントゲン
-心電図
-CT、MRI
-心臓超音波検査
-気管支鏡
-呼吸機能検査
-気道過敏性検査、アレルゲンテスト
3.意識レベル
4.認知力、理解力
5.麻痺の有無
6.嚥下機能、むせの有無
7.バイタルサイン
8.身体症状の有無（発熱、倦怠感、頭痛、咽頭痛、嘔吐、下痢など）
9.呼吸方法（口、鼻、気管切開、人工呼吸器）
10.口腔内や気道の乾燥の有無、加湿状況
11.呼吸状態、SpO2（安静時、労作時）
-呼吸数、呼吸の深さ（頻呼吸、徐呼吸、無呼吸）
-換気量（過呼吸（過換気、深大性呼吸）、低呼吸（低換気、浅表性呼吸））
-呼吸のリズム（クスマウル呼吸、チェーン-ストークス呼吸、 ビオー呼吸、奇異呼吸、シーソー呼吸）
-体位の異常（起座呼吸）
-努力呼吸の有無 （鼻翼呼吸、下顎呼吸、陥没呼吸、口すぼめ呼吸、呻吟、肩呼吸）
-呼吸音（呼気延長、減弱、消失、副雑音、左右差）
-副雑音の種類
・断続性ラ音（水泡音、捻髪音）
・連続性ラ音（笛音、いびき音、ストライダー、スクウォーク）
・胸膜摩擦音
-胸郭の動き
12.咳嗽の種類（急性咳嗽、遷延性咳嗽、慢性咳嗽）
13.咳嗽するタイミング、回数、特徴
14.効果的な咳嗽ができているか
15.有効な痰の喀出ができているか
16.分泌物が増加する原因や誘因の増減
17.分泌物の量
18.分泌物の性状
-泡沫性痰
-漿液性痰
-粘液性痰
-粘液膿性痰
-膿性痰
-血痰
19.分泌物に関連した随伴症状の有無と程度
-疲労
-睡眠障害
-食欲不振
-悪心・嘔吐
-言語的コミュニケーション障害
-不安
20.水分出納バランス
-IN（経口摂取量、輸液量、胃ろうなど）
-OUT（尿量、ドレーン類からの排液量）
21.治療内容、効果の有無
-吸引療法
・吸引の間隔（適宜、分泌物貯留時、　　時間毎、　　分毎）
・吸引を実施する部位（口腔、鼻腔、気管切開部、人工呼吸器）
-吸入療法
-体位変換
-水分の補給
-薬物療法
・去痰薬の使用
・鎮咳薬の使用
-呼吸理学療法
・体位ドレナージ
・スクイージング
・ハッフィング
・自動周期呼吸法
22.分泌物が貯留し、効果的に出せない事に対する患者の反応、思い
23.分泌物が貯留し、効果的に出せない事に対する家族の反応、思い
24.排痰に対するセルフマネジメント状況
-セルフマネジメントに対する理解度
-患者が行っている行動が正しいか
-自己排痰の方法
-排痰困難時の対処方法
25.家族のサポートの有無、状況
26.ソーシャルサポート（社会的支援）の活用状況
-情緒的サポート：共感や愛情の提供
-道具的サポート：形のある物やサービスの提供
-情報的サポート：問題の解決に必要なアドバイスや情報の提供
-評価的サポート：肯定的な評価の提供