【小さなミスの連続が大きな事故に？スイスチーズ・モデルとは！？】

事故は単独で発生するのではなく、複数のエラーが連鎖することによって起きる

組織要因→局所要因→不安全行為→危険→事故
の中でも、潜在的な抜け道から即発的エラーに繋がることも

（心理学者　ジェームズ・リーズン）