正確なカルテを作成できていますか？カルテの重要性
医療従事者の皆さんは、カルテの重要性を理解した上で作成していますか？
カルテは、施術を行う上で重要な情報になります。
私は整骨院で業務委託として働いたことがありますが、そこの整骨院の
カルテは保険請求を行う為に聞き出した情報と施術箇所の記載のみといった、非常に稚拙なものでした。
このようなカルテをいくら作成しても本来のカルテの役割を果たせません。
では、カルテとはどういった役割があるのでしょうか？
この記事では、カルテの役割について解説していきます。
1.カルテとは
カルテとは、患者の情報、検査所見、施術内容等を記録した文書のことです。診療録、施術録、患者記録とも呼ばれます。
紙で作成する紙カルテと、コンピュータ上で作成する電子カルテが
あります。情報通信技術の発達により、近年は電子カルテで作成することが
多くなりましたね。
2.カルテの記載事項
では、具体的にどのような事を記載するかというと
・患者の個人情報（氏名、住所、性別、年齢等）
・主訴
・現病歴、経過
・検査所見
・既往歴、服薬状況
・推定病態
・施術方針
・施術内容
などです。
基本的にカルテには、これらの項目を記載します。
3.カルテの役割
カルテは以下のような役割をもちます。
・適切性、安全性を担保する
カルテを正確に順序だてて記述することで、検査と施術をするにあたって
客観的かつ論理的に適切性と安全性があるか判断することができます。
また、チーム医療において、スタッフ間で情報を共有することが出来る為、
手違いを防ぎます。
・計画的に施術、検査を行う為の情報源
患者さんの経過を情報として残しておくことで、計画的に施術や検査を行う
ことができます。
例えば、Aの施術を行った結果、効果が見られなかったという事を記載しておけば、次回はBの施術を行うといった計画を立てることができます。
・保険請求を行う根拠
保険請求を行うにあたって、カルテは保険請求を行うに足り得る根拠となります。もしも、監査が行われた際、適正な保険請求を行っていたという証拠となります。
・医療訴訟においての証拠
医療訴訟を起こされた際に、適切な検査、施術を行った証拠と
なります。施術者自身の身を守るためにも重要となります。
これらが、カルテの役割です。
患者に適切な医療を提供するという点だけでなく、医療訴訟において
施術者自身の身を守ることができるという点でも、非常に重要なものだと
いうことが分かります。
また、カルテを作成していけば、問診での聞き取り不足や検査漏れを把握することができ、問診と検査の選択が上達することに繋がりますので、
新人の方は特にカルテを正確に作成することを勧めます。
ただ、なかなかカルテの作成を指導してくれる職場はありません。
特に、整骨院、鍼灸院、整体院では少ないでしょう。
4.カルテの書き方を伝授します。
私は大学病院でカルテ作成の指導を受けた、指導を行った経験があります。
もしも、カルテをしっかりと作成したいという方がいらっしゃれば、喜んで方法を伝授させて頂きます。
フィードバックを行う他に、マニュアルを配布しておりますので、
是非、下記のリンクを覗いていってくださいませ！