【医療】インシデントの考え方

医療業界に住み着いて早15年ほど・・・

いろんなミスをして
いろんなミスをみてきました。

そのたびに
incidentレポートを書くのですが
（部内のI/A記録も含む）

「ミスは改善を生むなぁ」
と思っています。

もちろん積極的にミスするのは
よろしくありませんが

ミスがないと
業務改善ができないというのも
これまた事実なわけでございます。

■ミスはポジティブでなければいけない

ミスすると
どうしてもネガティブにとらえがちです。

ミスした本人は
「なんでこんなことしてしまったんだ…」と
後悔の念に駆られますよね。

これはもう仕方ないないことですが
問題は「そのままにしないこと」です。

言うのは簡単
そう思うことが難しいのは
百も千も万も承知。

でもそうしないと
組織改善もそうですし
個人の問題としても解決できません。

ミスをネガティブに捉えることで
なにが一番問題かというと

多くの方が言われているとおり
「ミスを隠す・隠ぺいする」
ことにつながるからです。

ミスしたら怒られる・・・
ミスしたら責められる・・・

ある程度は責任というものがあるので
社会通念的に仕方ないところはあります。

でも本来ミスというのは
組織で動いている以上は
組織・チームの問題であって

個人に帰属されることが
あってはいけないと思っています。

そうなると結局
隠蔽したり
チャレンジ精神が失われたり

組織として
ひいては会社単位として
いい結果にはなりません。

極端に言えばミスしたら

「よし！これで業務改善できるな！またレベルアップできるぞ！」

くらいに思えることが大切なのです。

■データ集約

そしてこれも大切。データ集約。

各部門からのincidentレポートを集め
専門の部署で解析して
二度と起こらないよう
第三者的な視点と
現場の実情をすり合わせていき

最終的に
「これなら再発はないよね」
というところまで持っていくのが
データの役割であり意義です。

ここに個人の感想とか
感情的な部分の介入は
できるだけ避けつつ

事実のみで情報整理して考える。

これを行うためには
データが必要なんです。

インシデントを隠してしまったら
このデータが得られないということ。

するとどうなるかというと
組織の崩壊です。

崩壊までいかなくても
誰もそこで働きたくないような
暗黒の職場が完成します。

医療で言えばですが
誤解を恐れずにいえば
そんなところに価値なんてありません。

患者さんに失礼です。

職員にも失礼です。

この辺は上層部が
どんな手を使ってでも
各部署のトップに
「incident出さないとこうなる」
ってことをイメージ共有させて

ちょっとしたことでも出させるような
そういう風潮にもっていくこと。

これができないところは
医療の質的に低いと言わざるを得ません。

そのうち大けがする事件だって
起きるかもしれません。

■誰にでも起こるからこそ

よくこういうことを言う人がいます。

「あんたのせいでこんなマニュアルになったんだからね」

キッカケはそうだったかもしれません。

でもこれは誰にでも起こりえるもので
たまたまやってしまった人が
改善のキッカケになったに過ぎない。

もう、こんなの言われたら
「はぁぁぁ、何にもわかってないね」
と言いたくなります。

あまりにも平面的な
幼稚なモノゴトの捉え方ですよね。

でもこういうお局スタッフは
あなたの左にも、右にも
前にも後ろにも
たくさん沸いているはず。

そんな人たちにいくら
「そうじゃないんですよ」
といったところで

脳機能がバグっているので
「そんなわけないじゃん！キェーーー！！」
っていうに決まってます。

そしてそういう人がやらかすと
「マニュアルがちゃんとなってない！」
とか言い出します。

わかってるじゃない。
そう、それなんですよね。

マニュアルが
ルールが曖昧だから

システム的に穴があるから
起きてしまうことなんです。

そこの穴埋めをするのが
incidentレポートの役割ですし
本来の使われ方なんです。

いわば
道路の穴を埋めるセメント
みたいなものです。

そのセメントだって
ただ埋めただけでは
本当に埋まったかわかりません。

何度も踏んでみて
初めて「固まった」と
わかるものです。

incidentでの改善も
いきなり変わることは
そう簡単にはありません。

本当にその対策でよかったのか
それともまだ足したほうがいいのか

あまり複雑に考えるから
みんな出したがらなくなるだけで

本来はシンプルなものなのです。

職場のルールなんて
意思のある人間が集まって働くので

どうしても欠陥がでてくるもの。

みんなに対応できるルールなんて
そう簡単には作れない。

だからこそ
みんなで作っていこう
みんなでその穴を埋めて
安全に仕事しよう！
ってことなんです。

■ミスを許容できると楽になる

他人のミスには厳しい…
そういう人、結構多いと思います。

僕自身はミスがあれば
「ああ、改善しないとな」
「まだ穴があったか」
と思う方なので

イライラしたり
責めたりする人の気持ちは
1ｍｍ、いや、1nｍもわかりたくない。

共感すらできませんし
理解も出来ません。

むしろそういう人は
チームとして働けないと思います。

そんなに人のミスが嫌なら
自分ひとりで働けばいいじゃないと。

まあこれは僕の感想ですが、

そんな人にこそ考えてほしいのが
「ミスを許容してみたら？」
ということ。

ミスを許せ！という意味ではなくて
ミスを受け入れて
次につなげていこう
という意味です。

これができたら職場は不思議と
どんどんミスが減っていきます。

結局、みんなが責めるから
ミスを隠し
業務改善もなされないまま
仕事をし続けるから
また同じミスが生まれるんです。

実にくだらない。

そしてシンプルですよね、原因が。

細かいこと言うと
心理的安全性というワードが
カギになってくるのですが

それをここで話すと
とんでもない文量になりそうなので
今日はやめておきます。

でも、他人に対して
一人一人がもうちょっと許容できたら
もうちょっと手を差し伸べることが
できようものなら

もっといいチームや集団が
できあがっていくものです。

…まあもちろん
やらかす方に反省の色がなければ
感情的に無理ってもんですが…

ということで
incidentについて書いてみました。

※この記事は
「臨床検査技師」マガジンにいれておきます。

たまにはこういう記事も
悪くはないですね。

普段から鍛えている文章で
1人でも多くの方のココロに刺さって
考えてくれたら…と思っています。

お読みいただきありがとうございました！
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だぴてぃ

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