【救急認定看護師が教える！】急変時の記録の書き方

病棟で急変に当たることもあるかと思います。
その際、重要なのは急変を記録に残すことです。
今回は病棟での急変時の記録方法についてまとめました。

記録係＝タイムキーパー

記録係は多くの場合、タイムキーパーを兼務します。
2分ごとに時間を測り全体に教えます
その際30秒前に一度声かけをしましょう
アドレナリンは4分に1回投与します。
2分サイクルで2回に1回のアドレナリンのタイミングかどうかを把握し、全体に教えてください。

いちばん重要なのは、時間を正確に記録すること

時間は遡って振り返るのが難しいです。
急変時はパニックで時間の記録を忘れがちになりますが、
メモでも良いので時間を正確に記録し、記載することが重要です。

「患者の状態」と「処置内容」と「使用薬剤」を時系列で記録

時系列に沿って記載をしていきましょう。

6：30　心静止　胸骨圧迫開始
6：30　応援要請
6：31　応援到着
6：32　心静止
6：32　静脈路確保　右上腕20G
6：32　アドレナリン1A IV
6：33　気管挿管開始
6：34　PEA
6：34　気管挿管　8mm口角24cm固定

患者の状態とはCPA（心肺停止状態）であれば心静止(Asys)かPEA (波形は出るが脈が触れない)、VfかVTなどを記載します。
処置内容は静脈ライン確保や気管挿管など。ゲージ数や挿管チューブの太さ、固定位置なども記載できればしましょう。
胸骨圧迫の開始時間や除細動のジュール数も忘れずに記載してください。

薬剤は薬品名と投与量を記載します。
現場は混乱するので、薬品のアンプルやシリンジはすぐに捨てずに撮っておくのが良いと思います。

薬剤投与や行なっている処置は声に出して伝えてもらうよう声かけをする

記録のためだけでなく、チームとして蘇生を行うためにも各自が積極的に処置内容を声に出して共有することが大事です。
現場は混乱するので、声をかけあわないと実施の漏れや逆に重複してしまうこともあります。
記録係はやったことを声に出してもらうよう、呼びかけましょう。

急変に当たると誰でも慌てるものですが、きちんと対応を学べばより適切な対応ができ、患者さんの救命につながります。
わからないことなどあればお気軽にコメントをください。