日本の医療費抑制に必要なのは外来診療への「包括支払い」制度の導入

欧米では、政策の制度設計はエビデンス（科学的根拠）に基づくべきだとの考え方、EBPM（Evidence-based policy making、エビデンスに基づく政策立案）が浸透しています。

政策立案の段階で十分なエビデンスが存在しない場合、経済学者や政策学者のアドバイスのもとで理論に基づき綿密に制度を設計して、導入後に実際のデータを用いた政策評価をします。そしてエビデンスを集め、それを基に制度を変更していくのが一般的です。

それと比べて日本ではEBPMはあまり進んでいません。以前と比べれば省庁でもEBPMの考え方が浸透してきましたが、中身はまだ十分に理解されていないと感じます。省庁で実現したいゴールが先に決められており、それに合わせる形でエビデンスが選り好みされていることもあります。これでは政局に基づくエビデンス創造（Politics-based evidence making）になってしまい、EBPMの目的からは大きく離れてしまいます。EBPMの根本的な考え方をきちんと学ぶ必要があると思います。

EBPMの目的は「政策が目的とする結果（ゴール）を達成する確率を最大化する」ことです。多くの政策は、国民が支払う税金によって実現されます。目的とするゴールや問題を解決するのに必要な政策が一つしかないということは珍しく、複数のオプションの中から実際に導入する政策を選ぶという場合が多いと思います。そのような場合に、税金を投入して実行された政策が、きちんと期待されるゴールを達成する、その確率を高めるのがEBPMの役割です。

よって、EBPMが機能するためには、明確なゴール設定が必要です。医療費を減らすことなのか、がん検診の受診率を高めることなのか、入院日数の減らすことなのか、内容は何であれば、明確にゴール設定をして、それを数字として測定し、評価することが重要です。

そうしないと、あとになって他のゴールが達成できた、みたいな話になり、政策がうまく機能しているのか、機能していないのかが恣意的に決められることになってしまいます。このような現象を英語では「ゴールポストを動かす」という表現をするのですが、EBPMの文脈では避ける必要があります。

日本の医療費の伸びを緩やかにするにはどうしたらよいのか？

日本では社会保障費の増大が問題になっています。社会保障費の内訳は、年金が約5割、医療が約3割、福祉（介護等）が約2割です。この中で、医療費の伸びを抑制するためにはどうしたらよいのでしょうか？

医療費の問題は常に医療の質とセットで考える必要があります。医療費抑制だけが目的ならば、病院の数を減らしアクセスを悪くして、医療サービス（診察、検査、手術など）を受けにくくすれば達成できます。無医村であれば、医療費はゼロです。でもそれが国民が望んでいる医療の形ではないと思います。

政治的な意思があれば診療報酬点数を大幅に引き下げることでも達成できます。しかし、結果として医療崩壊を引き起こすリスクがあります。医療の本来の目的は国民の健康向上であるため、それでは本末転倒です。

医療費の安い県では、心肺停止患者の死亡率が高い

日本では都道府県によって、医療費の水準が大きく違うことが知られています。それでは、医療費の安い県は、より効率的によい医療を提供しているということなのでしょうか？