福祉の世界で医療職がおもう。

長年、といってもまだまだペーペーの青二才だってことはじゅうぶんにわかっているつもりだけど、

長年、看護師をしてきて、数えきれないほどのインシデントレポートを書いてきておもうのは

ミスは単独では起きない

ってこと。
スイスチーズモデル、ということばがよく使われるけど(これもう古いのかな？)ミスっていうのはいろんな目をすり抜けて起こる。

だから、人間はミスをするっていうことを前提にしてしくみをつくっていく必要があるし、何人ものひとが関わるこの仕事で、たったひとりのひとが原因で起こるミスなんてなくて、ちょっとずつみんなが見逃して、ちょっとずつなにかがズレて、そうして起こるのが事故であり、インシデントだと思う。


だから、じぶんの仕事が次のひとのミスを誘発するかもしれないってことをいつも考えながら仕事をするようにしています。

だれかのミスはわたしが見逃したなにかが原因かもしれない。

ミスは気をつけて防ぐものじゃなくて
しくみやシステムで防ぐ。
そういうふうに生きてきたけど、それも医療の世界特有の感覚なのかもしれないなと思う。


インシデントレポートって、
しくみやシステムを変えていくためのものだと
思うんだけどな。