福祉の世界で医療職がおもう。
長年、といってもまだまだペーペーの青二才だってことはじゅうぶんにわかっているつもりだけど、
長年、看護師をしてきて、数えきれないほどのインシデントレポートを書いてきておもうのは
ミスは単独では起きない
ってこと。
スイスチーズモデル、ということばがよく使われるけど(これもう古いのかな?)ミスっていうのはいろんな目をすり抜けて起こる。
だから、人間はミスをするっていうことを前提にしてしくみをつくっていく必要があるし、何人ものひとが関わるこの仕事で、たっ