【栄養指導シュミレーション】摂食・嚥下コード3

【デモ症例概要】

患者は75歳男性。独居生活を送っていたが、脳梗塞発症により急性期病院へ救急搬送され、発症後14日目に回復期リハビリテーション病院へ転院。入院中は嚥下障害が確認され、嚥下調整食3（やわらか食）で経口摂取を行っていた。その後、各種リハビリテーションと栄養管理を受けた後に自宅退院予定となった症例。

---

【主訴】

「食べづらさ」：入院当初は嚥下時のむせ込みおよび誤嚥リスクがあり、呂律不明瞭、構音障害を伴う。

【現病歴】

当患者は、発症3時間以内に右片麻痺、失語（軽度ブローカ失語）を呈し、左中大脳動脈（MCA）領域梗塞が疑われ近医救急外来を受診。急性期CT/MRIにて左MCA領域に急性期梗塞巣が確認され、rt-PA静注療法（アルテプラーゼ）適応と判断。投与後、症状改善は中等度であったが、残存性右上肢軽度麻痺、顔面下部軽度麻痺、発話や嚥下に関わる中等度困難を残した。入院3日目より専門的嚥下評価（嚥下内視鏡検査：VE）を実施、薄い流動食では誤嚥リスクあり、増粘剤使用とペースト食で安全性確認。その後徐々にテクスチャーアップし、入院10日目に嚥下調整食3相当で安定した経口摂取を確立。

【既往歴】

• 高血圧症（20年前診断、ACE阻害薬内服中）

• 2型糖尿病（10年前診断、DPP-4阻害薬およびメトホルミン内服中、近年ややコントロール不良）

• 高脂血症（5年前診断、スタチン内服中）

• 軽度認知機能低下（MCIを示唆、数年前より物忘れ訴え）

• 歯科的問題：義歯使用（下顎部分義歯）、咀嚼機能低下を指摘されていた

【家族歴】

父：脳出血（70歳頃）、母：2型糖尿病（60歳頃）、弟：冠動脈疾患既往
特記すべき悪性腫瘍家族歴なし。

【生活歴・社会背景】

• 独居（妻は10年前に他界、子供は遠方在住、月1回程度連絡）

• 日常生活は発症前まで自立：買い物・調理を自身で行っていたが、高齢ゆえ簡素な食事（インスタント食品、加工食品中心）が多かったと推察。

• 飲酒習慣：週2回程度350mlビールを1本

• 喫煙歴：40本/日×30年、10年前に禁煙

• 経済的問題：年金生活、外注サービス利用には若干の抵抗あり

【今回入院までの経過】

発症時、自宅で転倒・右片麻痺発生。近隣住民の通報で救急搬送。急性期病院でrt-PA療法実施後、NIHSSスコアは軽度改善。14日目に回復期リハビリテーション病院へ転院。言語聴覚士（ST）評価で軽度構音障害と嚥下機能低下（口腔期~咽頭期遅延、誤嚥リスク中等度）を認めた。

【身体所見（入院14日目、回復期入院時）】

• 身長：164 cm、体重：56.8 kg（BMI：21.1）

• 血圧：138/82 mmHg、脈拍：72 bpm（整）、体温：36.5℃

• 意識清明、軽度注意障害、語音明瞭度低下

• 運動機能：右上肢軽度麻痺、FIM（Functional Independence Measure）運動項目は中等度自立

• 口腔内：歯牙欠損多数、部分義歯装着、唾液分泌はやや少なめ

【血液検査データ（回復期入院時）】

• 一般血液学：
  Hb：13.2 g/dL、Ht：39.8%、RBC：4.2×10^6 /μL、WBC：6,200 /μL、Plt：21万/μL

• 生化学（空腹時）：
  TP：7.0 g/dL、Alb：3.7 g/dL、BUN：17 mg/dL、Cr：0.9 mg/dL、eGFR：>60 mL/min/1.73m²
  AST：25 U/L、ALT：28 U/L、γ-GTP：38 U/L
  LDL-C：130 mg/dL、HDL-C：49 mg/dL、TG：160 mg/dL
  FPG：132 mg/dL、HbA1c：7.2%
  CRP：0.2 mg/dL

• 電解質：Na：141 mEq/L、K：4.2 mEq/L、Cl：103 mEq/L

• ビタミン・微量元素（必要性あれば追加測定想定）：
  Vit B1：正常範囲下限、Vit D：やや低値、Zn：軽度低下

• 血清浸透圧：正常範囲内

【画像検査・嚥下評価】

• 頭部MRI（急性期）：拡散強調画像で左MCA境界領域に高信号域、MRAで左MCA中枝狭窄

• 頭部CT（慢性期評価）：古いラクナ梗塞巣も少数存在

• 嚥下造影検査（VF）と嚥下内視鏡検査（VE）：とろみなし液体で誤嚥リスク高、Mildly to Moderately Thick（学会分類2021とろみ2～3相当）で安全、嚥下調整食3（舌でつぶせる軟菜食）では残留少なく安全嚥下可能。

【診断・治療経過】

• 診断：左MCA領域脳梗塞後状態、嚥下障害（中等度）、高血圧症、2型糖尿病、高脂血症、MCI

• 治療方針：

  1. 循環器的には抗血小板薬（アスピリン100 mg/日）継続、血圧管理（ACE阻害薬継続）、脂質管理（スタチン継続）

  2. 糖尿病管理：食事療法・内服（メトホルミン500 mg/日、シタグリプチン50 mg/日）

  3. 嚥下リハビリ：STによる口腔体操、喉頭挙上訓練、反復唾液嚥下訓練、必要に応じて電気刺激嚥下療法

  4. 栄養管理：嚥下調整食3（形態確認済）、エネルギー密度確保（主菜へのたんぱく質補強）、ビタミンD・亜鉛補給の検討

  5. 退院支援：在宅配食サービス検討、訪問看護指導、口腔ケア指導（在宅歯科衛生士訪問の紹介）

  6. リスク管理：再発予防のための脳卒中二次予防ガイドライン準拠治療

【内服薬リスト】

• 抗血小板薬：アスピリン100 mg/日

• 降圧薬：リシノプリル5 mg/日

• 脂質異常症治療薬：アトルバスタチン10 mg/日

• 糖尿病薬：メトホルミン500 mg/日、シタグリプチン50 mg/日

• 必要時：プロトンポンプ阻害薬（胃酸分泌抑制）、便秘時の酸化マグネシウム

• サプリメント：亜鉛補給剤（Zn 50 mg/日相当）投与検討中

【転帰と予後】
退院時にはFIM改善（総合点数：入院時80点→退院時100点）、嚥下調整食3で1食あたり約450～500 kcal摂取可能、Albも3.7→3.9 g/dLへ軽度改善傾向。軽度言語障害残存も意思疎通は対面で問題なく、在宅での生活維持が可能と判断。
自宅退院後は、訪問看護師、管理栄養士、歯科衛生士との連携下に、2週間毎程度の継続的評価を予定。

栄養指導シミュレーション（有料部分）

ここから先は、有料パートで栄養指導シミュレーションを詳細に紹介します。
退院前から外来フォローまでの一連の栄養指導プロセスを再現し、以下のポイントを示します。

• 嚥下障害患者への安全な食形態説明と、在宅への移行サポート

• 独居高齢者への市販介護食品・宅配サービス活用提案

• 嗜好品（みたらしだんご）への対応：QOL考慮と安全性確保

• 糖尿病管理・栄養バランス確保のための具体的工夫

• 継続的フォローアップで行動変容を促すアプローチ

【ここから有料パート】
↓↓有料パート購入後、以下のような栄養指導シミュレーション例をご覧いただけます↓↓

【退院時栄養指導】（入院中最終日、退院直前）

状況：病室内、医師より退院許可が下り、患者はやや緊張しつつも早く自宅へ戻りたい気持ちが強い。嚥下調整食3での経口摂取が安定しているが、患者は調理法や食材選び、栄養補強など具体的な点が明確に把握できていない状態。「ふんふん」と相槌は打つが、専門用語や手順が多く、理解が浅い可能性。

指導者：管理栄養士（栄）
対象者：患者本人（患）