40歳台　男性　震え、嘔気

焼肉屋で飲み会中に悪寒を発症し、嘔気が出現しました。
友人が会計を済ませて外に出ましたが、顔面蒼白で歩行困難となり何か変だと救急要請されました。

男性は中肉中背です。
意識清明、BP156/105, P55, Temp 35.6, Sat 99%, RR21
嘔気が強いようで側臥位で搬送されてきました。
シバリングがありますが、冷や汗はないようです。

既往歴：アレルギー性鼻炎、睡眠時無呼吸症候群、胃潰瘍、扁桃腺炎、鉄欠乏性貧血
処方薬：モンテルカスト、レボセチリジン
生活歴：妻と子供の三人暮らし。毎年健診を受けています。喫煙27ppy, 機会飲酒。
アレルギーなし。

一番きつそうなのは嘔気なので、主訴は嘔気とします。
普段はアルコールを飲まないようですが、今日はチューハイを1.5杯飲みました。第一印象は急性アルコール中毒です。本人もアルコールのせいじゃないかと話しています。だから、まずはアルコール中毒と考え、アルコールが覚めるまで点滴で待つという作戦になるかと思います。

嘔気をきたす疾患は、
Vagelな病態：内圧が上昇していたり、閉塞をきたす疾患。緑内障発作を疑う結膜異常や視野異常はなさそうです、心筋梗塞を疑う胸痛や冷や汗はありません、総胆管結石をきたす胆石を指摘されたことはなさそうです、尿路結石を疑うCVA叩打痛はありません、腸管虚血をうたがう腹痛や腹部圧痛はありません、精巣捻転を疑う痛みや陰部の訴えはありません。
Obstructiveな腸管：腸閉塞を疑う、手術歴はありません。毎年健診を受けていて便潜血は否定されています。鼠径部の膨隆もありません。
Metabolicな病態：低ナトリウム血症、高カルシウム血症をきたしうる薬剤処方はありません、甲状腺低下を疑う便秘などありません、副腎不全を疑うステロイド内服歴などはありません。
Intracraniumな病態：頭蓋内圧亢進や脳出血も考慮しますが、頭痛なく明らかな錐体路異常はありません。めまいをきたす疾患でも嘔気はでますが、めまいの訴えもなく、眼振もありません。難聴もなさそうです。
Toxin：アルコール内服しています。内服薬で嘔気の原因とは考えにくいと思います。

点滴加療されましたが、症状はあまり改善しませんでした。
採血ではWBC11000程度に軽度上昇はありますが、そのほか血算、肝胆道系酵素、腎、電解質は正常範囲内です。CRPも陰性でした。

当日は、そのまま制吐剤処方で帰宅となっています。

4日後に胸痛を発症して、再度受診となりました。
帰宅後も嘔気は持続していたようです。
心電図では下壁誘導にST上昇があり、心カテーテル検査でRCA #2に100%閉塞を認めました。PCI施行され、現在は外来通院されています。

この症例はいくつか難しい点もありますが、改善すべきマネジメントもあったかと思います。
①まず、若年男性で糖尿病もなく、胸痛のない心筋梗塞は、私はまだ経験したことがありません。高齢女性の胸痛のない心筋梗塞はまれではありません。
②シバリングは非典型的です。Pubmedで調べても心筋梗塞でシバリングを発症するとは見つけられませんでした。

でも改善すべきマネジメントもあります。
①アルコール中毒と考えても、時間とともに改善がないなら診断を考え直すべきです。
②喫煙されている男性の飲酒中の嘔吐であり、冠攣縮性などを考慮してでも心電図は施行すべきだったと思います。

実は、隠されたヒントもあります。
受診時のバイタルサインに違和感があります。普通救急車でくる患者さんは頻脈になるはずです。徐脈であることに違和感があります。
徐脈となる鑑別には
Vasovegal reflux
Freezing
AMI（特に右冠動脈）、心筋炎
Electrolyte, 高K, 低K、高Mg
Drug,　βブロッカー、CCB、ジギタリス、麻薬、コリンクリーゼ
O2　低酸素血症
Neurogenic　脊損など

嘔吐の鑑別

追記
そうでした！右冠動脈のAMIを疑ったら、大動脈解離の合併も疑ってください！Stanford Aの大動脈解離の5%には冠動脈閉塞を合併するようです。大動脈解離の手術は血小板がめちゃめちゃ低下します。DAPTが入った血小板は出血量が増えて輸血量が増えるので麻酔科医泣かせです（PMID: 30657880、PMID: 28017673）。DAPTするまえに大動脈解離を想定してください！

バイタルサインの鑑別