-明日の臨床に役立つ-骨頭上方偏位の要因

こんにちは桑原です。

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今回は上腕骨頭の上方偏位についてまとめていきたいと思います。

肩関節挙上制限や挙上時痛の症状がある時に

骨頭上方偏位が原因の一つとして挙げられます。

実際に上方偏位を評価するにはレントゲンで肩峰骨頭間距離(AHD)の評価やエコーなどの画像所見による評価でなければ可視化することは出来ませんが、徒手でも評価を組み合わせれば骨頭偏位の予測がつきます。

ここら辺の視野が広がるとアセスメントをスムーズにできるかと思いますので、一緒に確認していきましょう。

まず、骨頭上方偏位の要因をまとめてみます。

・腱板・三角筋のフォースカップルの破綻
・下方関節包の拘縮によるObligate translation
・大円筋・小円筋・上腕三頭筋の柔軟性不足
・上腕二頭筋のdepressor機能の破綻
・大円筋・広背筋の共収縮（遠心性収縮）の減少

横文字が多いですね。。

一つずつ確認していきます。

1）腱板・三角筋のフォースカプルの破綻

Boettcher ら1)は棘上筋と三角筋は肩関節外転時にフォースカップルの関係にあると報告しています。

フォースカップルとは筋が共同して機能することにより効率的な動きや安定化を図ることを指します。

三角筋だけの収縮では骨頭が上方偏位してしまいますが、棘上筋の収縮があることによって支点を形成し骨頭求心位を保ちながら挙上動作が可能となります。この際、挙上時に骨頭運動軸の上方に位置する腱板の機能不全が起こると骨頭上方偏位が起こります。フォースカップルは棘上筋と三角筋がよく例にあげられますが、挙上時に関しては棘上筋のみではなく、骨頭運動軸の上方に位置する組織と考えると良いかと思います。

他にも前鋸筋と僧帽筋が共収縮する事によって支点が形成され、肩甲骨上方回旋に作用したり、肩甲下筋と大胸筋が共収縮する事によりGHの内旋に作用するなどこの目線もあると臨床でも介入の幅が広がります。

２）下方関節包の拘縮によるObligate translation

少し難しいかもしれませんが重要なポイントです↓
Obligate translationとは組織硬度が高く骨頭の十分な滑り運動が生じず、骨頭運動軸が（骨運動の方向へ）偏位する現象です。

例えばですが肩関節外転時に下方関節包（腋窩陥凹）のたわみがあることで骨頭が下方へ滑るのを許容する形になりますが、拘縮があると下方のスペースが狭小化し外転時に骨頭が上方偏位してしまいます。

基本的に拘縮のある部分の反対方向に骨頭は偏位しやすいので、後下方の拘縮があれば前上方へ偏位し、烏口下impingementの原因になったりします。

球関節における骨頭偏位はフォースカップルの視点とObligate translationの視点でみれば股関節にも応用できるので是非深掘りしてみてください。

３）大円筋・小円筋・上腕三頭筋の柔軟性不足

Obligate translationと似た考え方ですが挙上時に腋窩の組織の柔軟性の低下は骨頭上方偏位に繋がる可能性があります。特に小円筋や上腕三頭筋は下方関節包へ付着する場合もあるので、この部の柔軟性が不足していることを考えると下方関節包の拘縮も考えられます。脱線しますがQLSの狭小化も考えられるので、挙上時QLSの狭小化による腋窩神経由来の神経症状や骨頭上方偏位によるSABへの機械的ストレスなど、多方面から症状を来す可能性があるので必ずこの部分の評価は必要かと臨床で常々感じます。

４）上腕二頭筋のdepressor機能の破綻

上腕二頭筋長頭腱は特に外旋位で骨頭上方偏位のdepressorとして機能します。腱板だけに目がいきがちですが、この点も大切です。

５）大円筋・広背筋の遠心性収縮の減少

個人的な見解ですが、肩関節挙上時に広背筋や大円筋も共収縮（遠心性収縮）し骨頭の安定化に寄与する可能性もあるかと思います。ここの賦活化を行うと挙上時痛の軽減や可動域制限が軽減する方も多くいます。ベットの横で椅子に座りでベット上に置いたタオルやボールを下にチョップしながら体幹屈曲＋肩関節自動介助で挙上すると、肩関節伸展方向に出力しながらの挙上動作になるので大円筋や広背筋遠心性収縮をさせながら挙上動作の練習を行えます。

以上になります。骨頭偏位はを疑った時には視点を多く持つと、アセスメントの幅が広がります。詳しい介入は別の記事で書こうと思います。それでは〜

参考文献

1)Boettcher CE, Ginn KA, Cathers I. Which is the optimal exercise to strengthen supraspinatus? Med Sci Sports Exerc. 2009 Nov;41(11):1979-83. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181a740a7. PMID: 19812522.

※参考文献後ほど載せます。