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減塩と心不全:エビデンス不足

Makisey

減塩と心不全のエビデンスがいかに乏しいか、限られたエビデンスを揉んでいるに過ぎないと思う

No Benefit of Severe Salt Restriction in Heart Failure (medscape.com)

心臓病患者に対する厳しいナトリウム摂取制限は、臨床上の利点をもたらさない可能性が高いことが、最近の研究で示唆されています。
複数の研究レビューによると、1日のナトリウム摂取量を中等度に制限する（3.0〜4.5g）ことで、患者の生活の質や機能状態が改善する可能性がある一方、過度な制限は患者の負担が大きく、予後や入院率の改善につながらないことが示されています。
しかし、心臓病の病態や重症度は患者によって異なるため、ナトリウム摂取制限は個々の患者の状態や合併症、人種、民族、性別による感受性の違いなどを考慮して、個別に行う必要があると専門家は指摘しています。


Raggi, Paolo. 「Salt versus No Salt Restriction in Heart Failure a Review」. European Journal of Clinical Investigation, 2024年6月26日, e14265. https://doi.org/10.1111/eci.14265.

心臓病患者の塩分摂取に関する最近の研究によると、これまで推奨されてきた厳しい塩分制限は、死亡率や入院率の低下にはつながらない可能性があるということが示唆されています。 これらの研究では、1日あたりの塩分摂取量を中等度（3.0～4.5g）にすることで、患者の生活の質や機能状態が改善される可能性が示唆されていますが、余命や入院率の改善は見られませんでした。この結果は、大規模臨床試験「SODIUM-HF」を含むいくつかのランダム化臨床試験やメタアナリシスによって裏付けられています。しかし、心臓病の病状や重症度は患者によって異なるため、すべての患者に適した統一的なアプローチはなく、中等度の塩分摂取を推奨しながらも、腎臓病などの合併症がある場合は、より厳しい塩分制限が必要となる場合もあるとされています。


心不全の発症中に起こる神経体液性活性化の概略図。AVPはアルギニンバソプレシン、BNPは脳性ナトリウム利尿ペプチド、BPは血圧、HFは心不全を表す（Manolis AA et al.1からの転載、Creative Commons Attribution Non-Commercial Licence [https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/]のもとで変更なし）。



1.1 ナトリウム摂取は 2 gm /日を全員に勧めるべきか？ 

箇条書き要約

  1. ナトリウム摂取の推奨量

    • 米国心臓協会は1日1.5g未満、WHOは2g未満を推奨。

    • 推奨量には科学者や栄養士の間で意見の一致がない。

  2. 異なる見解

    • 低ナトリウム摂取の支持者と、緩和を支持する者がいる。

    • 文献の解釈により、ナトリウム摂取の影響に関する意見が分かれる。

  3. ナトリウム摂取と健康影響

    • 5g/日以上や2g/日未満の摂取で心血管および全死因死亡率が上昇。

    • DASH-sodium試験は1.5g/日未満で血圧が低下することを示したが、持続は難しい。

  4. 試験結果と持続可能性

    • TOHP-II試験では、2.3g/日未満のナトリウム摂取が一般人口では持続不可能。

    • 慢性腎臓病患者においても、厳格なナトリウム制限は推奨されない。

  5. ランダム化試験の欠如

    • 大規模ランダム化臨床試験で、低ナトリウム食が心血管イベントを減少させる証拠はない。

  6. 血圧への影響

    • ナトリウム制限による血圧低下は時間と共に減少。

    • 数十万人の患者を長期間追跡する必要があるが、実現は困難。

  7. メタアナリシスとレビュー

    • コクランレビューやメタアナリシスで結果が異なる。

    • 高血圧患者での心血管イベントおよび全死亡率の減少が示唆されるが、証拠は不十分。

  8. ナトリウムのカリウムへの置換

    • カリウム置換は血圧管理に有効であり、心血管および全死因死亡率の低下に関連。

    • 塩代替を用いた試験で、血圧低下および心血管死亡率の減少が示された。

1.2 心不全においてナトリウムは制限すべきというエビデンスはどれ？

箇条書き要約

  1. 患者の事例

    • 45歳女性、乳がん治療後に心不全を発症。

    • 長期間安定していたが、食生活（高ナトリウムのラーメン）により再発。

  2. 塩分制限の必要性と目標

    • 塩分制限の目的は生活の質（QoL）向上と寿命の延長。

    • エビデンスの欠如。

  3. 過去の試験とその結果

    • 2000年から2021年にかけて、小規模なランダム化試験が行われた。

    • 試験結果は一貫しておらず、死亡率や入院率の減少は示されなかった。

  4. 日本の非ランダム化研究

    • 743人の急性心不全患者において、ナトリウム制限が全死亡率および心臓関連死亡率を減少させた。

  5. Ezekowitzらの大規模試験

    • 841人の心不全患者を対象にしたナトリウム摂取制限試験。

    • ナトリウム制限は総死亡率や心血管入院率を減少させなかったが、QoLとNYHAクラスは改善。

  6. 試験の限界

    • オープンラベル、短期間、COVID-19の影響で試験が早期終了。

    • 基本的なナトリウム摂取量が低く、介入群と対照群の摂取量の差はわずか。

  7. 結論と患者へのアドバイス

    • ナトリウム制限による死亡率や入院率の減少は期待できないが、症状の改善は見込める。

    • 今日の知識では、1日2–3gの適度なナトリウム摂取を推奨。

  8. 塩代替の限界

    • 高カリウム血症のリスクから、心不全患者に対するカリウムベースの塩代替のランダム化試験は行われていない。

1.3 ナトリウム制限が効果ない場合、最小限でも水分摂取制限を行うべきか？

箇条書き要約

  1. 体内の水分分布

    • 体内水分の大部分は血管外にあり、血管内は約10%。

    • 最大の容量を持つのは腹部静脈系。

  2. 心不全の進行と体液の増加

    • 心不全が進行すると、血管内および間質の体液量が増加。

    • 体全体の水分量が増え、主に腹部静脈系と全身循環に拡張。

  3. 体液制限の理論的根拠

    • 慢性および急性心不全の治療に体液制限が有効と考えられるが、確固たる証拠は少ない。

  4. 欧州心臓病学会のガイドライン

    • 体液制限は選択された患者に有効と示唆するが、具体的な患者像や制限度合いは明示されていない。

  5. 小規模ランダム化試験の結果

    • 急性および慢性心不全患者を対象とした体液制限試験がいくつか行われたが、結果は一貫していない。

  6. d'Almeidaらの試験

    • 53人の急性心不全患者を対象に、厳格な体液・ナトリウム制限を実施。

    • 体重減少や再入院率、30日死亡率に差は見られず、介入群は食事量が減り、喉の渇きを感じた。

  7. Philipsonらの試験

    • 介入群はNYHAクラスの改善と末梢浮腫の減少を示したが、全体的な改善は限定的。

  8. エビデンスの質

    • 小規模な試験が多く、介入の異質性や共同介入（利尿薬の大量使用など）の影響がある。

  9. 病態生理学的観点

    • 体液移動は腹部静脈貯留と血管外空間の間で起こり、浸透圧と神経刺激が影響。

    • 腎機能が重要で、健全な腎機能があれば大量の体液を処理可能。

  10. 慢性腎不全患者

  • 慢性心不全に合併することが多く、自由な体液摂取は低ナトリウム血症を引き起こすため、制限が必要。


結論：

ナトリウム制限が心不全患者の予後を改善するという広く信じられているにも関わらず、この仮説を支持する大規模なランダム化比較試験は最近まで行われていませんでした。最新のランダム化比較試験やメタアナリシスによれば、厳格なナトリウム制限が臨床的な利益をもたらすという証拠は見つかっていません。1日3〜4.5gの適度なナトリウム摂取は、心不全患者の生活の質と機能状態を向上させるために有益ですが、寿命や入院率には影響を与えません。体液過剰で再入院を繰り返す患者には、1日2〜3gのナトリウム制限が推奨されることがあります。主要な専門協会のガイドラインは、選択された患者に対して積極的な管理を行いながら、ナトリウムと体液の適度な制限を支持しています。慢性腎疾患がある場合は、腎臓のナトリウム処理能力が低下しているため、より厳しいナトリウム制限が必要になる可能性があります。心不全患者には、新鮮な果物や野菜を好むこと、そして通常はナトリウムを多く含む加工食品ではなく、自分で食事を準備することが推奨されています。心不全における厳格なナトリウム制限については、長年にわたる議論が主要な医学雑誌で続けられてきましたが、その議論に終止符を打つ時が来たかもしれません。

Ezekowitz, Justin A, Eloisa Colin-Ramirez, Heather Ross, Jorge Escobedo, Peter Macdonald, Richard Troughton, Clara Saldarriaga, ほか. 「Reduction of Dietary Sodium to Less than 100 Mmol in Heart Failure (SODIUM-HF): An International, Open-Label, Randomised, Controlled Trial」. The Lancet 399, no. 10333 (2022年4月): 1391–1400. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00369-5.

### 背景

心不全患者におけるナトリウムの食事制限は、体液の過剰と有害な影響を防ぐために推奨されています。私たちは、食事によるナトリウム摂取の削減が将来の臨床イベントの発生率に影響を与えるかどうかを検証するために、心不全における100 mmol未満の食事介入研究（SODIUM-HF）を設計しました。

### 方法

SODIUM-HFはオープンラベルの国際ランダム化比較試験で、オーストラリア、カナダ、チリ、コロンビア、メキシコ、ニュージーランドの6カ国26施設で患者を登録しました。対象となる患者は18歳以上で、慢性心不全（ニューヨーク心臓協会[NYHA]機能分類II〜III級）と診断され、ガイドラインに基づいた最適な薬物治療を受けている必要がありました。患者は、施設ごとに標準的な乱数生成器を使用し、2、4、6の可変ブロックサイズで、通常のケア（地元のガイドラインに従った治療）または1日1500 mg未満のナトリウムを摂取する低ナトリウム食に1:1でランダムに割り当てられました。主要な結果は、12ヶ月以内に心血管関連の入院、心血管関連の救急外来受診、または全死因死亡の複合でした。安全性はITT（意図通り治療）集団で評価されました。この研究はClinicalTrials.govに登録されており（NCT02012179）、募集は終了しています。

### 結果

2014年3月24日から2020年12月9日までに、806人の患者が低ナトリウム食群（n=397）または通常ケア群（n=409）にランダムに割り当てられました。中央値年齢は67歳（IQR 58–74）で、268人（33%）が女性、538人（67%）が男性でした。
ベースラインから12ヶ月間で、低ナトリウム群のナトリウム摂取量は2286 mg/日（IQR 1653–3005）から1658 mg/日（1301–2189）に、通常ケア群では2119 mg/日（1673–2804）から2073 mg/日（1541–2900）に減少しました。
12ヶ月以内に主要な結果を構成するイベントは、低ナトリウム食群の397人中60人（15%）、通常ケア群の409人中70人（17%）に発生しました（ハザード比[HR] 0.89 [95% CI 0.63–1.26]; p=0.53）。全死因死亡は低ナトリウム食群で22人（6%）、通常ケア群で17人（4%）に発生しました（HR 1.38 [0.73–2.60]; p=0.32）。
心血管関連の入院は低ナトリウム食群で40人（10%）、通常ケア群で51人（13%）に発生しました（HR 0.82 [0.54–1.24]; p=0.36）。心血管関連の救急外来受診は低ナトリウム食群で17人（4%）、通常ケア群で15人（4%）に発生しました（HR 1.21 [0.60–2.41]; p=0.60）。どちらの群でも研究治療に関連する安全性イベントは報告されませんでした。

### 解釈

心不全の外来患者におけるナトリウム摂取の減少による食事介入は、臨床イベントの減少にはつながりませんでした。

### 資金提供

この研究は、カナダ健康研究所、エドモントンの大学病院財団（アルバータ州、カナダ）、およびニュージーランド健康研究評議会からの資金提供を受けました。

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