PPI治療耐性GERDへの治療改善試み
PPI治療耐性は3から４割程度にも及ぶ
診断の手順やその評価を明確化し内視鏡検査、高解像度マノメトリー、24時間pHインピーダンステストが含まれ、持続する症状には、バレット食道、好酸球性食道炎、食道炎の有無を確認するための内視鏡検査と生検が必要。
Labenz, Joachim, とSebastian F. Schoppmann. 「Improving treatment of people with gastro-esophageal reflux disease refractory to proton pump inhibitors」. Communications Medicine 4, no. 1 (2024年10月14日): 200. https://doi.org/10.1038/s43856-024-00632-6.
プロトンポンプ阻害薬（PPI）は、胃食道逆流症（GERD）に対する主要な治療法として推奨され、広く使用されている。しかしながら、PPI治療に反応しないGERD（PPI耐性GERD）を有する患者の相当数において、症状のコントロールができていない。このPPI耐性GERDは、客観的な胃食道逆流の所見に基づき、持続する症状が認められるものである。この患者群に対する管理を指導するための明確なガイドラインは依然として不足しており、中には外科的治療が大いに有効となり得る患者も存在する。しばしば、患者は効果のない治療を長期にわたって続けるか、定期的な診察が行われないことで治療を中断し、不満が見過ごされてしまうことが多い。また、外科的手術の有効性や副作用に対する懸念は、患者および医師双方にとって躊躇する要因となり得る。PPIに対する反応が手術の結果を予測する指標であると示唆されてきたが、本論文では、手術の成功を決定づける鍵となるのは、症状がGERDによるものであるか否かであると提言する。さらに、PPI耐性GERD患者に対する伝統的および新しい外科的治療オプションについても論じる。
効果がない場合、PPIを中止し、段階的に検査を行うべきである。
まず上部消化管内視鏡検査を実施し、その後に高解像度マノメトリーおよび24時間pHインピーダンステストを行い、検査結果に基づいて治療を行うべきである。
略語：bid（1日2回）、GERD（胃食道逆流症）、GI（消化器系）、LA C/D（ロサンゼルス分類システムC/Dグレード）、P-CAB（カリウム競合型アシッドブロッカー）、PPI（プロトンポンプ阻害薬）、SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）。
以下は、指定の英文の箇条書きによる要約である。
胃食道逆流症（GERD）は、胃内容物が食道へ逆流することによって引き起こされる症状や合併症を伴う疾患である。
GERDの病態生理は複雑であり、複数の要因が関与しているが、その各要因の寄与度については専門家の間で議論が続いている。
正常な生理においては、下部食道括約筋や筋肉性の横隔膜、胃食道フラップ弁などの抗逆流バリアが胃内容物の逆流を防いでいる。
抗逆流バリアが破綻すると、胃酸や胆汁、消化酵素による食道への暴露が増加し、食道の炎症や損傷を引き起こす。
GERDの症状は日常生活に大きな影響を与え、特に睡眠障害を引き起こす場合がある。また、食道の侵食や狭窄、さらにはバレット食道（食道腺癌のリスク因子）に進行することがある。
GERDの治療の主な目標は、薬理的に逆流物の酸性度を低下させること、または手術で抗逆流バリアを修復することである。
プロトンポンプ阻害薬（PPI）の導入により、GERD治療は大きく進展したが、長期使用に伴う限界や副作用が近年認識されるようになった。
PPIは約30～40％の患者において症状をコントロールできていない。
PPI治療抵抗性のGERDは、患者の不安や生活の質の低下、労働能力の低下と関連しており、経済的損失も大きい。
医師による定期的な症状の評価が不十分なため、患者は効果的でない治療を継続することが多い。
PPI治療に反応しない患者に対しては、外科的治療が有効である可能性があり、外科的評価が推奨されるべきであるが、手術への紹介が遅れることが多い。
PPI治療への反応が手術成功の予測因子とされてきたが、最近の研究では、PPI抵抗性GERD患者において手術が優れていることが示されている。
GERD治療においては、外科的治療の選択肢が十分に考慮されていない可能性があるため、患者の適切な評価と手術の選択が重要である。
Proposed investigations and treatment options
以下は指定の英文の箇条書き要約である。
典型的な逆流症状を有する患者は、8週間のPPI治療を試みるべきである。
無効な場合、PPIを中止し、段階的に検査を行う。これには内視鏡検査、高解像度マノメトリー、24時間pHインピーダンステストが含まれる。
持続する症状には、バレット食道、好酸球性食道炎、食道炎の有無を確認するための内視鏡検査と生検が推奨される。
PPI治療に効果がない場合、抗逆流手術や他の治療法の選択肢が考慮される。
PPIは逆流物の内容を変えるが、逆流の量や頻度は減らさないため、外科的治療が根本的な対策となる。
PPI反応性を手術の適応基準とすることから、GERDの客観的診断を手術の基準とすべきである。
手術の副作用は一般的に短期間で管理可能であり、複数の腹腔鏡や内視鏡の選択肢が存在する。
2021年のSAGESガイドラインは、慢性または耐性GERDに対して手術的ファンドプリーケーションを推奨している。
ファンドプリーケーションの完全型と部分型、手術の技術的側面（ロボット支援や短胃動脈切離の有無など）についての議論が存在する。
他の外科的・内視鏡的選択肢には、磁気括約筋増強術、RefluxStopインプラント、EndoStim、経口無切開ファンドプリーケーション（TIF）、GERD-X、抗逆流粘膜切除術（ARMS）、Strettaがある。
内視鏡的選択肢は、裂孔ヘルニアのない患者に限定される。
これらの手技の多くは実験的であり、地域差や利用可能性がある。
手術
以下は指定の英文の日本語要約である。
磁気括約筋増強術（MSA）：食道の周囲に磁石のリングを配置する手術であり、クルラ修復を含む場合がある。効果はニッセン法に近く、副作用が少ないが、研究対象は限られている。MSAは膨満感の副作用が少なく、GERD症状の改善率も腹腔鏡ファンドプリーケーションに匹敵するとの分析がある。12ヶ月の追跡研究では、PPI抵抗性の逆流を持つ患者においてMSAがPPIよりも優れていた。電気的インプラントや金属インプラントがある患者には禁忌である。
RefluxStop手術：胃の外側に非活動性のデバイスを設置し、下部食道括約筋を腹腔内に保持する手術。食道を囲んだり圧迫したりしないため、嚥下障害のリスクを軽減する設計となっている。現在のデータでは、GERD症状の大幅な改善と高い満足度が報告されているが、長期的な結果が必要である。このデバイスはCEマークを取得しているが、FDAの承認はまだ得られていない。
EndoStim：現在利用できない方法で、電気刺激により下部食道括約筋の緊張を高める手術。ヘルニアがある場合には修復が推奨されるが、長期的な安定性には不確定要素がある。電気刺激の調整やデバイスの寿命終了時の再手術が必要である。小規模な研究では有効性と安全性が示されているが、FDAの基準に従ったランダム化試験はない。心血管疾患や不整脈のある患者には禁忌である。
b 磁気括約筋増強術では、磁石のビーズからなるリングを腹腔鏡で配置し、下部食道括約筋を強化する。
c RefluxStopデバイスは、胃底部の外側にあるポーチに縫合され、同時に食道胃プリーケーション（縫合）も行われ、結果として下部食道括約筋を腹腔内の位置に保持する。
d 経口無切開ファンドプリーケーションでは、胃を折りたたみ、下部食道に縫合して、最大300度の範囲で胃食道弁を機械的に修復する。
e, f Strettaシステムでは、バルーンカテーテルが食道に挿入される。バルーンを膨張させると針が食道壁に押し込まれ、胃食道接合部付近の複数箇所に高周波熱エネルギーが供給され、組織肥厚を誘発し、酸のバリアが改善される。
内視鏡処置
以下は指定の英文の日本語要約である。
TIF（経口無切開ファンドプリーケーション）：胃を食道に折り込んで縫合し、新しい弁を再構築する手術で、最大300度の範囲を修復する。最近のレビューでは、患者満足度が70.6％であり、4～5年後および10年後に多くの患者で症状と生活の質の改善が持続したと報告されている。侵襲が少なく、術後の食事制限が不要である。ヘルニア修復は患者の解剖に応じて実施される場合とされない場合がある。
GERD-X：内視鏡的全層ファンドプリーケーション（EFTP）デバイスで、2014年に登場した。胃食道接合部での縫合により弁の機能を強化することを目的としている。2022年に発表された試験で安全性と有効性が確認された。
Strettaシステム：胃食道接合部付近に高周波熱エネルギーを与え、組織の肥厚を促進し、酸のバリアを改善する方法である。しかし、長期的なデータが不足しているため、アメリカ消化器病学会（ACG）や英国国立医療技術評価機構（NICE）は研究の一環としてのみ推奨している。
抗逆流粘膜切除術（ARMS）：胃噴門部の内視鏡的粘膜切除術で、標準化された技術はまだ確立されていない。機序は明確ではないが、胃噴門部である程度の狭窄を引き起こすと考えられている。大きな滑脱ヘルニアがない患者に適している。