L&MIC（低・中所得国） WASH活動：子供への健康問題は重要、だが、バイアスが存在する
L&MIC（低・中所得国）の水・消毒・衛生介入についてだが、日本のACなんたらのCMでよく流されているのは、寄付金から捻出されたお金で「ポンプをつけてきれいな水が確保できて、よかった・よかった」の印象操作だが、実際には、品質の問題と商用的な宣伝に利用されている部分がありバイアスが多分に含まれているという問題・・・
やらないよりは遥かに良いのだが、もうすこし、合理的になされるよう、批評的な着眼が必要だと思う・・・L&MICへの寄付
WASH（水、衛生、衛生的手洗い）介入によって下痢のリスクが減少されるが、通り一遍の報告もあり、エビデンスレベルに大きなばらつきがある。
飲料水介入、特に高品質の飲料水やPOUでろ過された水は、下痢のリスクを約50％まで減少させ、下水道接続のない基本的な衛生サービスは、下痢のリスクを21％減少させ、下水道接続のある基本的な衛生サービスは、改善されていないまたは限られた衛生状態と比較して47％の減少をもたらすが、水または衛生介入を他のWASH介入と組み合わせても、下痢の減少には大きな影響がないのは、水質管理がなされてないことが大きいようで、やれば良いという表層的な介入がなされて、これが一部商業主義的な宣伝の部分がある。
手洗い促進とより広範な衛生教育のどちらでも、下痢を30％減少させました。ただし、これもエビデンスレベルの質が低い
序文から
下痢症と呼吸器感染症は、年間410万人の死亡原因と考えられており、その半数は5歳以下の幼児で、そのうち約120万人は、低所得国や中所得国で十分な飲料水、衛生、衛生状態（WASH）が提供されていない状況にある。感染原因の疾患負担（GBD）は、幼児期の死亡によって重くなっており、その2つの最大の原因は下痢症と呼吸器感染症である。
しかし、WASH介入の効果に関する研究は、倫理的および物流的な問題に直面しており、生命を救うORSが広く利用可能かつ手頃な価格であるため、最近まで（例えば、[5]を除いて）ほとんど実施されていなかった。そのため、GRADEプロシージャの推奨に従い、主要なアウトカムとして死亡率を測定することが倫理的に不可能であるため、下痢症を中心に、よりアクセスしやすいモルビディティに焦点が移った。
GBDに関連するWASHによる死亡率の推定値は、現在、系統的レビューやメタアナリシスからの下痢症のモルビディティへの係数の推定値を使用して算出されている。推定値は大きく異なり（S1アネックスの表B）、世界的にも特定の文脈においても、下痢症の問題の深刻さの測定に影響を与える大きな不正確性が示唆される。最近のWASHセクター全体の介入エビデンスマップに含まれる44の系統的レビューのうち、半数がWASHの提供が下痢症に与える影響についてであったが、どのレビューも幼児期の死亡に関するエビデンスを統合していなかった。また、2022年7月に発表されたThe LancetのWASH介入と下痢症の系統的エビデンスは最新のものである。
私たちが懸念するのは、出版バイアスです。これは、私たちが水処理（塩素、ろ過）や衛生（石鹸）の試験で一般的に見られるように、私的な製造業者によって資金提供された場合には、有意な影響がある場合に試験がより出版されやすい現象です。
本論文では、WASH介入の健康影響を評価するために異なるアプローチを提案しています。WASH介入の試験が大量に存在するため、各試験自体がそのような目的を持っていなかったとしても、全体的な死亡率のグローバルな効果を推定する十分な数があります。私たちは、L＆MICの子供の死亡率に対するWASH介入の効果についての効果をシステマティックにレビューし、参加者フローに報告された死亡によるフォローアップの損失を含む多数のソースに基づいています。
Sharma Waddington H, Masset E, Bick S, Cairncross S (2023) Impact on childhood mortality of interventions to improve drinking water, sanitation, and hygiene (WASH) to households: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med 20(4): e1004215. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215
【背景】 低・中所得国（L&MICs）では、小児期の世界的な疾病負担の最大の要因は呼吸器疾患と下痢による死亡であり、これらはいずれも家庭による水・衛生・衛生（WASH）サービスの利用と密接な関係がある。しかし、WASH介入による健康への影響に関する現在の推定では、自己申告による罹患率を用いており、長期的な影響やより深刻な影響を捉えられない可能性がある。報告された死亡率は、他の報告された指標に比べてバイアスがかかりにくいと考えられている。本研究は、以下の問いに答えることを目的とした： L&MICsにおいて報告された小児死亡率に対するWASH介入の影響はどのようなものか？
【方法と結果】 公表されたプロトコルを用いて、システマティックレビューとメタアナリシスを実施した。11の学術データベースと臨床試験登録、および組織のリポジトリを系統的に検索し、査読誌やその他の情報源（組織の報告書やワーキングペーパーなど）で発表されたWASH介入に関する研究を探し当てた。L&MICsの風土病状況下で実施されたWASH改善に関する介入研究で、2020年3月までのいずれかの時期に結果を報告しているものを対象とした。ジャーナル編集者の透明性向上の要請に応えて提供された参加者フローデータを使用した。データの収集は、2人の著者が独立して行った。 世界各地域のWASH介入に関する24件の無作為化研究と11件の非無作為化研究から、2,600人の死亡を組み込んだエビデンスを組み込んだ。48のWASH治療群の効果が分析に含まれた。統計的検出力を高めるため、メタ分析を用いてエビデンスを批判的に評価し、統合した。WASH介入は、小児期の全死因死亡の確率を17％有意に減少させ（OR = 0.83, 95％ CI = 0.74, 0.92, 38介入からの証拠）、下痢死亡を45％有意に減少（OR = 0.55, 95％ CI = 0.35, 0.84, 10介入）することに関連していることがわかった。 WASH技術別にさらに分析すると，改善された水を家庭に供給する介入は，全死因死亡率の低下と最も一貫して関連していた．地域全体の衛生設備は、下痢死亡率の減少に最も一貫して関連していた。収録された研究の約半分は、小児期の死亡率をWASH介入に起因するものとして「中程度のバイアスのリスク」があると評価され、「低バイアスのリスク」があるとされた研究はなかった。このレビューは、追加で公表された、あるいは未発表の参加者のフローデータを取り入れるために更新されるべきである。
【結論】 この結果は、感染症伝播の理論に合致するものである。水洗いは、L&MICsの小児期における全死因死亡の2大要因である呼吸器疾患と下痢に対する障壁となる。地域全体の衛生管理は、下痢症の蔓延を食い止める。私たちは、エビデンスの統合によって、臨床試験の基礎データを超えた新たな知見が得られ、政策に重要な示唆を与えることができることを確認しました。臨床試験における透明性の高い報告は、介入に関する個々の研究が確実に取り組むことができない死亡率に関する疑問に答えるために、研究統合の機会を創出する。
著者要約
【なぜこのような研究が行われたのでしょうか？】
開発途上国における小児期の感染症による世界的な負担の最大の要因は、呼吸器感染症と下痢性感染症による死亡率であり、この2つは、家庭による水・衛生・衛生（WASH）の利用・使用の不備と密接な関係があるWASHに関連する罹患率については、複数のシステマティックレビューやメタアナリシスが実施されていますが、WASH介入による死亡率減少の効果については、厳密でシステマティックなエビデンスが不足しているのが現状です。
【研究者は何を行い、何を発見したのか？】
L&MICsにおける全死因死亡率および下痢関連死亡率に対するWASH介入の影響について、48の異なるWASH介入群からなる35の研究からの証拠を組み込んで、系統的レビューとメタ分析を実施した。その結果、5歳未満の子どもの全死因死亡率に対して、利用可能な水の量を改善する介入（34％減少）、家庭で水道にアクセスできる場合の衛生促進（29％減少）、地域全体の衛生（21％減少）の有意な効果が認められました。また、5歳未満の下痢死亡率に対するWASH介入の有意な効果（45％削減）も確認され、これはWASHがすでに改善されているコミュニティと比較して、衛生的なはしごが最下位にあるコミュニティに提供された場合に有意に大きくなりました。
【これらの知見は何を意味するのでしょうか？】
風土病が蔓延している状況下で、小児期の水関連死亡を予防するための介入は、家庭に十分な水の供給を行い、家庭内衛生と家庭やコミュニティにおける安全な排泄物処理を可能にします。 システマティックレビューは意思決定のための新しい証拠を提供することができますが、私たちが提示するアプローチは、試験の著者とジャーナルが合意された報告基準を遵守することに依存しています。
【www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。】
discussion一部Chat-GPT4要約
WASH（水、衛生、衛生的手洗い）介入によって下痢のリスクが減少することが示されました。飲料水介入、特に高品質の飲料水やPOUでろ過された水は、下痢のリスクを約50％まで減少させました。下水道接続のない基本的な衛生サービスは、下痢のリスクを21％減少させ、下水道接続のある基本的な衛生サービスは、改善されていないまたは限られた衛生状態と比較して47％の減少をもたらしました。水または衛生介入を他のWASH介入と組み合わせても、下痢の減少には大きな影響はなかったです。手洗い促進とより広範な衛生教育のどちらでも、下痢を30％減少させました。ただし、124の研究のうち、わずか5つ（4％）しか性別別のデータが報告されておらず、この文脈で性別別のデータ報告が限定されていることが示されました。
このメタアナリシスによると、敷地内にパイプで水を供給することによる疾患の追加的な減少は、他の改善された水源と比較しては見られませんでした。これは、リソースに乏しい環境では、パイプ水が不適切または無消毒であるため、糞便汚染の高いリスクがあるためである可能性があります。また、間欠的なパイプ水はLMICsで深刻な問題であり、水質と水量の両方に影響を与えており、何百万人もの人々が影響を受けていると推定されています。エチオピアとエジプトでの研究では、継続的なパイプ水供給を持つ人々よりも、間欠的なパイプ水供給を持つ人々の方が下痢のリスクが高いことが証明されています。第三に、飲料水の貯蔵は再汚染の大きなリスクがあります。多くの敷地内パイプ水介入では、継続的な家庭用水貯蔵が報告このシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは、WASH介入によって下痢のリスクが低減されることが示されました。特に、より高品質の飲料水やPOUでフィルタリングされた水を飲むことによって、下痢のリスクは50％程度低減されました。下水道に接続されていない基本的な衛生サービスは、下痢のリスクを21％低減し、下水道に接続された基本的な衛生サービスは、未改善または限定的な衛生状態と比較して47％低減しました。水や衛生介入を他のWASH介入と組み合わせても、下痢の低減は大幅に増加しませんでした。手洗い啓発は、広範な衛生教育とともに、下痢を30％低減しました。ただし、124件の研究のうち、性別別のデータを報告したものはわずか5件（4％）しかありませんでした。これは、この分野における性別別のデータの報告が特に限られていることを示しています。
配管された飲料水の供給によって、他の改良された水源と比較して疾患の追加的な低減が見られなかった。この結果には2つの可能性が考えられます。まず、資源が限られた状況下の配管水は、不適切または無消毒のために重度の糞便汚染リスクにさらされている可能性があるためです。微生物の増殖やバイオフィルム、低圧や間欠的供給による漏れ、逆流または地下水浸透などによる影響、水の取得のために配管を意図的に壊すなどがこれに含まれます。2番目に、LMICsにおける間欠的な配管水は、水質と量の両方に影響を与え、何百万人もの人々が影響を受けていると考えられています。エチオピアとエジプトでの研究では、持続的な水供給のある人々に比べ、間欠的な水供給のある人々において、下痢の発生リスクが高いことが証明されている。第3に、関連する前提条件に関連して、飲料水の貯蔵は再利用の問題がある。
The LancetにWASHについて解説があり、前述論文の批評対象でもある報告
Wolf, Jennyfer, Sydney Hubbard, Michael Brauer, Argaw Ambelu, Benjamin F Arnold, Robert Bain, Valerie Bauza, et al. “Effectiveness of Interventions to Improve Drinking Water, Sanitation, and Handwashing with Soap on Risk of Diarrhoeal Disease in Children in Low-Income and Middle-Income Settings: A Systematic Review and Meta-Analysis.” The Lancet 400, no. 10345 (July 2022): 48–59. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00937-0.
The WASH exposure scenarios (Figure 1, Figure 2) followed definitions and exposure levels of the Joint Monitoring Programme for Water Supply, Sanitation and Hygiene service ladders (appendix 2 p 21) used for SDG monitoring,9 and were adapted on the basis of available evidence from intervention studies.
