200を超す間質性肺疾患の病型

expert-based medicineを茶化した部分もあり、まだまだ発展途上と思われる間質性肺炎

Cooley, Joseph C., とEvans R. Fernández Pérez. 「Are there over 200 distinct types of interstitial lung diseases?」 Respiratory Research 25, no. 1 (2024年3月25日): 141. https://doi.org/10.1186/s12931-024-02734-0 .

以下、ChatGPT4翻訳・要約

間質性肺疾患（ILD）は、表現、予後、薬剤反応性が異なる複雑な疾患の異質なグループです。Amatiらによるレビューは、歴史的にILDの認識が1960年代に記述された一握りの組織学的カテゴリーから1990年代の最初の放射線学-組織学的分類、そして今日の異なる臨床診断の集合まで進化してきたことを上品に示しています。しかし、Amatiらによる研究[1]と多数の他の記事は、200を超えるILDがあると述べています。この驚異的な統計は、製薬会社やILD教育ウェブサイトの一般的な導入フレーズとなっています。… 正確な言い回しは、ILDの亜型、障害、疾病エンティティ、状態、タイプ、形態、またはバリエーションから変わります。その数は夜中のキノコのように増殖し、時間とともに100[2]から150[3, 4]へ、そして200を超える[5, 6]ユニークなILDへと増加しました。

この主張を支持する第一次データを求めて、私たちは引用を通じてパンくず(breadcrumb)の跡をたどりました。各引用された論文は、その抄録や導入部で200を超えるILDがあるとの主張をし、次に同じことをした別の記事を参照し、という具合に続きます。では、それはどこから始まったのでしょうか？公開された文献を通じての私たちの探索は、1988年の症例報告までさかのぼり、そこでは100を超えるILDがあると主張されていました[7]。しかし、残念ながら第一次データはありませんでした。今までは長く使用された、賢い、白髪頭の知名度の高いILD担当医師たちにリーチアウトしてきたもので、明確なプライマリデータ情報源からのリーチアウトではなかった。

同様の臨床、放射線、病理、そして対応する分子パターンは、様々なILDで起こり得るものであり、孤立したILD内で異なるものが発展することがあります。しかし、診断プロセス中、最終的な臨床診断はこれら時には不一致の領域の統合によって決定され、多職種の合意の文脈で行われます―したがって、臨床診断のILDの有限数。ILDの臨床診断の標準分類スキームを使用すると、ユニークなILDの数は200よりもはるかに少ないです。しかし、重複する臨床、画像、または組織病理学的特徴（例：自己免疫の特徴を持つ間質性肺炎や、共存する線維化非特異的間質性肺炎と通常の間質性肺炎）や、重要な予後（例：進行性肺線維症に関連する危険因子）と治療の区別を可能にする表現型記述子を追加すると、数は指数関数的に増加し、異なる臨床結果を持つ診断サブグループとしての例があります　―例：関節リウマチ関連間質性肺疾患（RA-ILD）―例：通常の間質性肺炎（RA-UIP）、非特異的間質性肺炎（RA-NSIP）、または器質化肺炎（RA-OP）。しかし、過敏性肺炎のような曝露関連ILDの場合、異なる臨床記述用語（例：農夫肺、鳥飼肺）が数多くの抗原タイプと源を指しているものの、それぞれが常に単一のILD臨床診断を引き起こすわけではないという点で混同されるべきではありません。同じことが、主気道中心の障害を記述するために使用される用語にも適用され、多くの章やレビューで個々のILDとしてリストされているが、様々な侮辱から生じる同じ組織学的所見を示す。

幸いなことに、ILD専門家がキャリアの中で一般的に遭遇するILDの個々のタイプの数は、遠く及ばない200を超えることはありません。ILDの複雑さとそれが患者の生活に与える影響がよりよく理解されるにつれて、包括的な薬物および非薬物ILDバンドルの実装が時間とともに進化し、ますます患者中心で洗練されていくことを知ることも励みになります。

1. Amati F, Spagnolo P, Ryerson CJ, et al. Walking the path of treatable traits in interstitial lung diseases. Respir Res. 2023;24(1):251.
   https://link.springer.com/article/10.1186/s12931-023-02554-8

- 開放肺生検は迅速にILD（間質性肺疾患）診断のゴールドスタンダードとして浮上した[21]。
- 1975年、Averill Liebowは自身の臨床的および病理学的データに基づき、間質性肺炎を5つの異なる組織学的カテゴリーに分類した: 通常型間質性肺炎（UIP）、剥離型間質性肺炎（DIP）、気管支閉塞性間質性肺炎（BIP）、リンパ球性間質性肺炎（LIP）、および巨細胞間質性肺炎（GIP）[22]。
- 1982年、非侵襲的手段によるILDサブタイプの分類能力を大幅に向上させるために、高解像度コンピューター断層撮影（HRCT）が臨床実践に導入された[23]。
- その結果、臨床的、放射線学的、可能であれば組織病理学的データが統合され、「分割」アプローチを通じてILDの診断精度を向上させ、分類を実装した[24]。
- このアプローチにより、特に特発性肺線維症（IPF）および全身性硬化症関連（SSc）ILDに対する無作為化比較試験（RCT）の設計と実施が可能となった[25,26,27,28,29]。
- このアプローチはIPFとSSc-ILDの進行を遅らせるいくつかの療法の承認につながったが、他の多くのILDを十分に研究されていないままにし、いくつかの要因によって限定されている。
- 同じ診断を共有するILD患者は、同じ薬物治療に対して異なる反応を示すことがある。
- 短いテロメア長のエンドタイプおよび/または既知のテロメア関連変異を持つ個人は、病気の進行が速く、肺移植なしでの生存期間が短い[30]。
- さらに、多くの共存症がILD患者に一般的であり、特に未治療の場合、生存に有害な影響を与える[35,36,37]。
- 臨床医はILD患者において共存症を疑うべきであるが、関連する共存症の治療は最適ではなく、しばしば全く行われていない[35, 36]。
- レジストリおよび多施設研究からのデータは、薬物治療の遵守および適切な場合の肺移植センターへの紹介を含む、ILDの管理に関する低品質基準を示している[37, 38]。

異なる医療システムで「治療可能特性」アプローチを実現する方法について、高所得国では資源が豊富な病院と強固な多職種ネットワークを持つため実現可能ですが、資源が不足している国では実現が困難です。たとえば、多職種チーム（MDT）内での深層学習技術の実装は、地域の資源に厳密に依存し、国によって異なります。しかし、このアプローチは当初は資源を大量に消費しますが、時間が経つにつれてコスト削減につながる可能性があります。多職種討議（MDD）の存在は、患者の流れを最適化し、薬物及び非薬物介入における不必要な遅延を避けることができます。ILD診断と初期管理計画の確立を超えて、さまざまな医療専門家からの追加の多職種入力が、治療可能特性の特定と管理において顕著な役割を果たすことができます。たとえば、肥満を持つILD患者の管理における栄養士の役割は、ライフスタイルの領域だけでなく、GERD、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）、または慢性咳などの他の特性にも肯定的な影響を与える可能性があります。しかし、このような多職種ケアチームの最適な構造や、どの患者がそのような介入から最も恩恵を受けるかについては、いくつかの疑問が残されています。

現在のILD研究の風景に「治療可能特性」アプローチを実装する方法について、従来の病気の診断の使用は、ILD患者の大部分がRCTから除外される結果となっています。Oslerianパラダイムを使用すると、集中的な診断ワークアップにもかかわらず、10-20％のILD患者は「分類不可能」となります。分類不可能なILDを持つ患者は異質な臨床経過を持ち、一般的にRCTから除外されますが、最近のフェーズ2試験では、この患者サブセットでのピルフェニドンの有効性と安全性が調査されています。さらに、薬物及び非薬物治療の利益は、単一の疾患経路に対するその効果によってしばしば限定され、これらの治療の臨床的に関連する成果に対する控えめな影響を部分的に説明しています。COPDおよび喘息の試験では、「治療可能特性」戦略の実装が患者の成果を改善することを示しています。「治療可能特性」への分子シグネチャーベースのアプローチの継続的な特定と実装は、これらの関連する制限を克服するかもしれません。

2.Rivera-Ortega P, Molina-Molina M. Interstitial lung diseases in developing countries. Ann Glob Health 2019;85(1).

3.Pinheiro L, Blake K, Januskiene J, Yue QY, Arlett P. Geographical variation in reporting interstitial lung disease as an adverse drug reaction: findings from an European Medicines Agency analysis of reports in EudraVigilance. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016;25(6):705–12.

4.Eickelberg O, Selman M. Update in diffuse parenchymal lung disease 2009. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(9):883–8. https://doi.org/10.1164/rccm.201001-0124UP