【完全公開はnoteだけ!!】もっと楽々コピペで立案！胸水貯留の看護計画

胸水貯留の看護計画

＜定義＞
胸水貯留とは、何らかの原因により生理的胸水の分泌と吸収のバランスが崩れて胸水が過剰に貯留した状態を言う。

胸水とは
肺の外側は全体的に胸膜という薄い膜で覆われている。胸膜は胸壁側（心臓や肋骨の周り）を覆っている壁側胸膜と肺を覆っている肺胸膜（臓側胸膜）の2枚からなる。この2枚の胸膜の間には胸膜腔（胸腔）という空間がある。この空間には黄色調でほとんど透明な漿液が一定量（10～15ml）流れており、この漿液の事を生理的胸水と呼ぶ。

生理的胸水は、壁側胸膜と肺胸膜（臓側胸膜）が擦れたりくっついたりしないための潤滑油の役割がある。壁側胸膜の毛細血管網から分泌され、縦隔や肺胸膜（臓側胸膜）のリンパ管から吸収される。

胸水の種類
滲出性胸水と漏出性胸水の2種類がある。
-漏出性胸水
・非炎症性
・通常は両側
・性状は黄色～透明
-滲出性胸水の特徴
・炎症性
・通常は片側
・性状は混濁・血性・膿性
・胸水中の総蛋白質が3.0g/dL以上

胸水の性状
-漿液性胸水：黄色調でほとんど透明。細胞成分や繊維素（血液を凝固させる元になる蛋白質性のもの）はごく僅か。
-血性胸水：血液が混入しているため赤色または赤褐色。
-膿性胸水：膿性であるためクリーム色～混濁した黄色。
-乳び胸水：リンパ液や脂肪分が混入しているため白濁している。

看護計画

疾患：
既往歴：
治療内容：

目標
胸水貯留に伴う症状が軽減する（無くなる）
貯留している胸水の量が少なくなる（無くなる）
性状が生理的胸水になる

O-P
1.Lightの基準、胸水の原因
2.検査データ
-胸部レントゲン
-胸部CT
-超音波検査
-胸腔穿刺
-血液検査：白血球、好中球、CRP、PLT、Hb、CRP、TP、Albなど
3.ADL・IADL
4.認知力、理解力
5.バイタルサイン
6.呼吸状態、SpO2（安静時、労作時）
-呼吸数、呼吸の深さ（頻呼吸、徐呼吸、無呼吸）
-換気量（過呼吸（過換気、深大性呼吸）、低呼吸（低換気、浅表性呼吸））
-呼吸のリズム（クスマウル呼吸、チェーン-ストークス呼吸、 ビオー呼吸、奇異呼吸、シーソー呼吸）
-体位の異常（起座呼吸）
-努力呼吸の有無 （鼻翼呼吸、下顎呼吸、陥没呼吸、口すぼめ呼吸、呻吟、肩呼吸）
-呼吸音（呼気延長、減弱、消失、副雑音、左右差）
-副雑音の種類
・断続性ラ音（水泡音、捻髪音）
・連続性ラ音（笛音、いびき音、ストライダー、スクウォーク）
・胸膜摩擦音
-胸郭の動き
7.胸水の量、性状（胸腔ドレナージ中）
8.胸水貯留に関連した随伴症状の有無と程度
-発熱
-胸痛
-咳嗽
-呼吸困難
-動悸
-食欲不振
-不眠
-不安
9.水分出納バランス
-IN（経口摂取量、輸液量、胃ろうなど）
-OUT（尿量、ドレーン類からの排液量）
10.胸水貯留に対する治療の有無
-安静療法：
-薬物療法（蛋白製剤）：
-外科的療法（胸腔穿刺、胸腔ドレナージ）
-食事療法（塩分制限食、高エネルギー食、高蛋白食）
-原疾患に対する治療
-酸素療法
11.胸水貯留に対する治療の効果
12.精神状態
13.心理状況
14.胸水貯留に対する思い
15.胸水貯留についての理解

T-P
1.安心して過ごせる様に環境整備する
2.呼吸を妨げない様にゆとりのある衣服にする
3.呼吸を妨げない様に掛物はできるだけ軽い物にする
4.安楽な体位へと姿勢を整える（ファウラー位、セミファウラー位、起坐位、健側肺を下にする）
（実施して良ければ）胸水の吸収を促すため胸部に温罨法を行う
-具体的な方法：
-具体的な方法：
5.呼吸が圧迫されない様に排便コントロールを行う
※コピペでかんたん立案！便秘の看護計画を参照する