もっと楽々コピペで立案！ショックリスク状態の看護計画

2024.4.26更新

ショックリスク状態の看護計画

＜定義＞
ショックとは生体に対する侵襲あるいは侵襲に対する生体反応の結果、重要臓器の血流が維持できなくなり、細胞の代謝障害や臓器障害が起こり、生命の危機に至る急性の症候群である。
基本的には収縮期血圧が90mmHg以下または通常の血圧より30mmHg以上低くなった時としている。

ショックは以下の4つに大別される。
1.循環血液量減少性ショック
出血、脱水、腹膜炎、熱傷など

2.血液分布異常性ショック
敗血症、アナフィラキシー、感染性ショック、神経原性ショックなど

3.心原性ショック
心筋梗塞、弁膜症、重症不整脈、心筋症、心筋炎など

4.心外閉塞、拘束性ショック
肺塞栓、心タンポナーデ、緊急性気胸など

看護計画

疾患：
既往歴：
治療内容：

目標
ショックの徴候について理解できる
ショックを起こさずに過ごせる

O-P
1.バイタルサイン、 SpO2
2.検査データ
-血液検査：WBC、RBC、Hb、Ht、Plt、白血球、CRP、TPなど
-レントゲン、心電図、CT、MRIなど
-疾患に関連した検査
3.意識レベル
4.認知力、理解力
5.精神・心理状況
6.食事摂取量、食事内容
7.水分出納バランス
-IN（輸液量、輸血量）
-OUT（出血量、尿量、ドレーン類からの排液量）
8.排便状況
9.睡眠状況
10.ショックとなるリスクの有無
-循環血液量減少性ショックのリスク（出血、脱水、腹膜炎、熱傷など）
-血液分布異常性ショックのリスク（脊髄損傷、敗血症、アナフィラキシー、感染、脊髄くも膜下麻酔など）
-心原性ショックのリスク（心筋梗塞、弁膜症、重症不整脈、心筋症、心筋炎など）
-心外閉塞、拘束性ショックのリスク（肺塞栓、心タンポナーデ、緊急性気胸など）
11.ショックの徴候の有無
-不穏行動の出現
-循環障害の出現
・血圧の低下
・頻脈
・末梢冷感
・出血
-呼吸障害の出現
・頻呼吸
・異常呼吸
・チアノーゼ
・呼吸補助筋の使用
・くちすぼめ呼吸
-ショックの5Ｐの出現
・皮膚や顔面の蒼白
・虚脱、脱力
・発汗、冷汗
・脈拍触知不能
・呼吸不全
-CRT（毛細血管再充満時間）の延長の出現
-乏尿の出現
12.ショックのリスクについて誰にどの様に説明されているか
13.不安に思っていること