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小脳障害の脳画像と治療のための機能解剖(2020.7.26)
講師:脳外臨床研究会 山本秀一朗

<小脳といえば>

小脳といえば失調でしょ?なんで失調になるの?指鼻指検査して失調、何が原因なの?ど うやってリハビリしたらいいの?小脳出血は出血の中でも1割くらいで、経験も少なく麻 痺の治療をそのまま失調の治療に転用してしまいやすい。

<小脳障害と麻痺の違い>

麻痺は見た目ですぐわかる。小脳障害は運動してみないと判りにくく、動きがぎこちない、 強調性に欠ける。コミュニケーションはとれる。 小脳は運動プログラムが大事。評価、治療にも運動させていくことが大事。

<小脳障害のイメージ>

運動失調、運動分解、目眩、測定障害、体幹失調、眼振、振戦
<評価治療の思考過程>
患者様を良くするためのリハビリを提供したい何を目指すかが大事。フルリカバリーを目 指す。なぜその目標が達成できていないのか。リハビリの本質は原因追求のための評価。

<症例動画供覧>

運動失調があるってゆうのはもう現象を解釈してしまっている。 まずは、歩き方が不安定、四肢の随意運動はできている、距離感がおかしい。筋力的には手 すりを持っていれば屈伸運動はできる。バランスが安定したらいいのではないかな リーチがもう少し上手になればな。スムーズに動ければな。 歩けない?不安定?失調?原因は小脳障害。 指鼻指テストはリズムがいいから切り替えは可能。企図振戦あり。横にも縦にも運動分解が 起こっている。テストの際は相手の鼻と自分の指を一直線にする。両側に失調症状があるけ ど、度合いが違う →脳画像は脳腫瘍を摘出。右の歯状核、右の大脳小脳、右の前庭小脳と左の脊髄小脳の問題。 左の歯状核は大丈夫。

<小脳の役割>

随意運動をするときに、運動の企画やプログラムと筋緊張プログラムが立てられ、運動と筋 緊張の実行系がある。
したいと思うのは運動皮質、高次脳の役割。計画を立てるのは補足運動野、基底核、運動前 野、小脳は運動プログラム。基底核は手順、小脳は詳細タイムスケジュールのようなこと。 基底核はドーパミン、小脳はプルキンエ細胞(筋肉を収縮するタイムスケジュール)がポイ ント。 プログラムが原因で失調症状が起こっている。運動するときに自分でどんなプランを立て るかの練習をしないといけない。
●随意運動の調節・組み立て(FF) ●四肢・体幹の運動制御(F B)
●姿勢維持、眼球運動 →これで何をしているのか?随意運動の協調性、姿勢維持
運動失調とは、運動が円滑に行われるためには多くの筋肉の協働、協調が必要だが、その協 調を欠いた状態が失調と呼ばれる。個々の筋肉の力は正常であるが運動は拙劣にしか行え なくなることを運動失調と呼ぶ。 随意運動したときに協調的に動いているかどうかみる!!筋の収縮を見る。健側の収縮と 患側の収縮を見る。患側のゴールは、健側の収縮を目指す。

<随意運動における協調性とは?>

随意運動における空間的、時間的な秩序と配列が整っている状態。 同じ時間に幾つ触れるか。時間は横軸、空間は縦軸。配列は出力、どのくらいの力を入れま すかって話。
時間的秩序→筋出力のタイミング(筋肉の収縮するタイミング)
例)キッキングで蹴ってって言ってから遅い。1 秒収縮3秒収縮しない。 空間的秩序→運動に用いる筋肉選択と組み合わせ
例)リーチするときに菱形筋と棘上筋が収縮してきてから三角筋が収縮 キッキングで外側から蹴ってくる
強さの配列→出力の程度 例)いきなり膝折れしたりキューンと力入れる。
発語も爆発的、調整ができない
小脳の役割は協調性だから、障害されると協調性の機能が失われ、筋肉のタイミング、組み 合わせ、出力ができなくなることで動作時に運動失調が起こる

<小脳の評価といえば>

指鼻指試験 (多関節が協働的に働く) →組み合わせ

回内外テスト(1つの関節だけ使う)
膝うちテスト
踵膝試験(多関節使う)

<小脳のどこが障害されても同じ?>
→タイミング
→タイミング
→組み合わせ
小脳は繊維層が横に走っている。皮質はシワがない。前庭小脳、脊髄小脳、大脳小脳とわか れている。
随意運動の調節組み立て【F F】(大脳小脳)
四肢体幹の運動制御【F B】(脊髄小脳)
姿勢維持と眼球運動(前庭小脳)

<小脳の脳画像>

橋上部レベル(奥歯スライド)の小脳を見る 橋の外側からまっすぐ線を下ろすと大脳小脳と(皮質部)脊髄小脳(虫部・中間部)の分か れ目。前庭小脳(片葉小節葉)→第4脳室のすぐ下側。画像を見ればどの問題か明確。
<運動の調整はどのようにしているのか>
前頭葉今なにをするかの判断→補足運動野(6野の上の方)→基底核→運動前野(6野の下 の方)→放線冠→内包前脚→橋核→小脳核→視床→運動野。 どこで障害されても運動失調の要素が出る。 小脳内は同側性、小脳じゃない部分は対側性。
【小脳と脳を繋ぐ3種の小脳脚】 歯状核から上小脳脚を通って運動野へ調節されたプログラムの情報が行く。 橋核から中小脳脚を通って小脳に運動プログラムの情報が入る。遠心性コピー。 下オリーブ核から下小脳脚を通ってフィードバックされた情報が入る。
【小脳の患者さん】 肘を動かした時の意識した固有感覚情報は一次体性感覚野、皮質にいく。内側毛帯路 これは代償。だから患者さんすごく意識する。代償をとっている。その時の無意識の全身の 情報が小脳。肩わかりますかーって意識してうまくなったら、小脳への無意識の固有感覚情 報うまく処理できてないなってなる。
何で人は小脳わざわざ使うの?意識し続けたらしんどいから。だから小脳の患者さんはと てもしんどがる。使ったらしんどがる。私たちが慣れない左手で字をく、ご飯を食べるなど する時はずっと意識しないと使えない、そんな小脳の患者さんはそんな状態。

【運動の調節】 運動前野から遠心性コピーとして送られてきた情報は橋核から対側の中小脳核を通ってプ ルキンエ細胞へ。筋紡錘、腱紡錘、関節受容器からの固有感覚情報(誤差信号)は下オリー ブ核から下小脳脚を通ってプルキンエ細胞へ。ここで情報が一緒だったら誤差なし。全然違 ったらどこから変えていくか?何をするかという目的が明確じゃないとこの判断ができな い。
1 新規な運動を学習し始めた時期
外界の感覚フィードバックに依存したぎこちない運動
2 誤差信号に基づいて内部モデルが変化する時期
3 感覚フィードバックに依存しなくても運動が成立する時期
フィードフォワード制御による運動
プルキンエ細胞(小脳の皮質がしてる)→F B→内部モデル化→FF、運動学習手続き記憶 内部モデル化した記憶は小脳核へと貯められる。全てこの核から引き出している。 室頂核:姿勢制御などの記憶 歯状核(ちょうど小脳の真ん中):意図的な上肢運動などの記憶 中位核(鯨は大きい人間は小さい):意図的な下肢(鯨は尾びれ)の運動の記憶 全てこの核から引き出している
私たちは常にプルキンエ細胞を使うわけじゃない、歯状核にたまっている運動を元に運動 している。小脳使うことはほぼない。皮質に出血があっても、核が無事なら困らない。小脳 核がちょっとでもやられたら、運動学習がゼロからスタートとなる。
若い頃走っていた時の記憶が失調核に溜まっている、体は老化して悪くなっているのにも かかわらず、若い頃のイメージで動こうとするけど体はついてこない、そのイメージは昔蓄 えた運動プログラム、こけちゃった、全然うまくいかないのがフィードバック。昔つくった 運動記憶との誤差。

<運動失調の種類>

【運動の開始・停止遅延、】 視覚や聴覚などの外部刺激に対して運動を協調的にさせることができない。運動実行、停止 のタイミングが遅れる。時間的秩序の問題。
【反復拮抗運動不能】 拮抗筋の予測的な筋活動制御の障害。主動作筋と拮抗筋の協調性低下、運動の変換の送れや

リズムが乱れる。拮抗筋コントロールがいる。 例)キッキングする時蹴る時はハムスト、戻る時四頭筋といった拮抗筋見る。
小脳はこっちのタイミングに合わせてもらう、そうすると小脳が使われる。色に合わせてリ ーチ動作をするとか。回数しないといけない、反復する必要がある。エルゴは記憶運動、メ トロノームに合わせてこぐは小脳運動。小脳患者さんに指示してないと代償、必ず1212 1212ってずっとゆう必要がある。舌運動も音に合わせたり、場所を決めたりするのは小 脳の練習になる。
【距離の測定障害】
視覚情報に合わせて身体を動かす視覚追跡運動の障害 何センチくらいだと思います?視覚情報提示してメジャーで測ってフィードバックする。 毎回2センチ足りないとか毎回5センチいきすぎてますねと。鼻から30センチやねとか。 目と目盛りの距離感。眼振があると苦手になる。手を伸ばして、これが何センチくらいかわ かるか。何センチ足りてないか明確。自分は何センチ足りてないってことを学習させる。
【運動分解】 共同運動不能と言われ、肩、肘など複雑な関節を同時に協調して動かすことが障害される ピュッと手がでた時点で初動が間違っているとプログラムの問題、運動分解の問題。戻して くるのはフィードバック機能。初動を見るのが大事!!手に斜めからあてに来る人いる。 運動方向の誤差は FF の障害(企図振戦)、追跡誤差 F B の障害(終末時動揺)
【姿勢及び歩行制御能力の障害】 上行路は小脳中部の室頂核から視床及び尾状かくを経由うして大脳皮質(運動野・運動前 野・補足運動野)に向かう。下行道は主に小脳中部の室頂核から脳幹の網様体に向かう網様 体脊髄路。
小脳の中部は体幹の協調運動を司る。 体幹失調は股関節や足関節に出ることが多い、重心コントロールができない人が多い。座位 の時は大丈夫だけど、立った時や膝立ち位にグラグラってなる。体幹失調はアンクル・ヒッ プストラテジーそのものが使えない。運動分解は、アンクル、ヒップストラテジーの共同運 動ができないため膝が使えない。膝ピンって伸ばす人は運動分解。 体幹失調のメインはヒップとアンクルストラテジーを見た方がいい。
小脳障害の人は酩酊歩行、歩行は立脚期が大事。 リズム、パターン調整や外部環境や身体内部情報に応じた運動調節に関わる。立脚期は歩行 制御能力の問題。遊脚期は協調運動制御の問題。

大脳小脳の時は遊脚期のスイング。立脚相でグラッとするのは脊髄小脳の室頂核。
【そのほかの障害】 前庭神経は前庭神経反射が起こる。片葉小節が制御している。それができないと酔う。反射 がバンバン起きてる。酔うとなぜ嘔吐が出るか、体内に毒物が入ったら吐く。頭が混乱した ら吐く。携帯見ながら車乗ると酔う。携帯は画像止まっていると認識しているけど、体は動 いている、G を感じていて不一致。
<重錘負荷法>
重錘は重さがある、これは拮抗筋の役割を重錘でしている。なぜならば拮抗筋コントロール が苦手だがから。はじめそうしてもいいけど、だんだんとっていく必要がある、拮抗筋の役 割を足し算していく。

<小脳のリハビリ>

小脳は頭がクリア、前庭小脳をコントロールできない、スケートリンクの上を歩いている感 じ。恐怖がある。一回怖いけど重心を前にどんと持っていかないといけない、その体験をし ないと重心を前に持っていけない。前に3人くらい立って前に倒れてもらう練習をする。吐 き気があると、「大丈夫ですか?大丈夫ですか?」ってゆう。そうすると身体が悪いと思っ てしまう。何の問題もない。乗って慣れて吐いてしないと船には乗れない、。それが嫌だか ら寝ていると廃用する。前庭系が過敏になってよりめまいが強くなっていく。歩行器とガー グルベースを持って練習あるのみ。昼直前、夕食前にリハビリをする。血糖値問題がなけれ ば、嘔吐しても何も出てこない、朝早い時間にご飯食べといてもらう。凄いね、ナイスチャ レンジ。吐くことが正解。吐くことを悪にするとしんどいとなる。
出力の調整はこっちの抵抗感に合わせてこられるか。 筋緊張が低い人にはギュッと持って圧が高まる、圧が高まると固有感覚受容器が発火しや すい。発火させるために弾性包帯を巻く。小脳は運動の開始や停止を決めている、記憶で決 めているのは基底核。小脳は外部環境に応じて運動している。外部環境に合わせるような練 習していくとタイミングの改善が起こる。 目眩を改善するには前庭刺激をガンガン入れる、寝返り、起き上がり、階段練習。臥位中心 の治療。眼振系の目眩なのか三半器官の問題なのか、ヘッドコントロールからの前庭刺激な のか、眼球運動の問題なのか。頸部は眼球運動の評価と回旋運動と傾きによって起こる前庭 系の評価が必要。
評価チャートの役割はスクリーニングをすること継時的評価をするためのもの。もし自分 だったら、何のためにこの項目を作っているのかという理解がいる。なぜ舌が出せないのかが臨床評価、出せなかったという事実が現象の話。出せないのは何が原因なの?舌を出した ときに側方偏位する、麻痺だな。筋肉の張力を触ってみる弾力性の違い、張力の違いがある から筋緊張の問題じゃないかな。タタタタずれる時はタイミングの問題だよね。タはできて いるけど、タイミングの問題が出る。組み合わせはいろんな問題、構音の歪みが出てくる。 舌圧子をあてて MMT を見てみる。舌も非麻痺側と麻痺側と動きが全然違う。 何の項目が苦手、なぜできない?何が原因ですか? 観察するポイントがわからないから評価チャートを見る、ここから評価が始まる。どんなヒ ントや手助け与えたらできるのか、介助や代償は、足りない機能を代わりに補ってくれてい る、これを補うことでうまくいくってことは、この機能が足りないって教えてくれている。 この足し算したことが治療ポイント。 初めのうちはわからないからスクリーニング検査。なんでできないの?が大事。口腔機能障 害だ、構音障害だったという診断は人に伝える、カルテに書くためだけ。どの筋肉のどの収 縮のタイミングが問題かを知る。構音気になるなー?麻痺?筋緊張?協調性?基底核?く らい。後は萎縮や短縮など 2 次性の問題。20―30分で100−200の評価をする。 筋腱移行部が一番収縮できる。張力低いなら圧縮してみよう。動きません、動かしたいです。 発声する、音が歪む、どうすれば歪まなくなるか、ありとあらゆることを考える。 何で?何が原因?と常に評価している。大半は評価。インプットしたものをアウトプットす ることしかできない。インプットがどれだけバリエーションがあるか、そのアウトプットを どれだけ受け取れるか感じられるか。
指鼻指を非麻痺側でしてから患側を評価する。三頭筋がいつ収縮が出ていつ緩むのか。肘な ので距離を見ている。三頭筋とか二頭筋。左右にずれる人は肩を触って、三角筋中部繊維が ピクピクする。胸筋や三角筋前部繊維とか烏口腕筋とか。後部繊維はそんなに働かない。 組み合わせが悪かっったらその筋肉が働きにくい姿勢にする。抑制肢位をとっていく。肩内 旋位にすると肩の挙上はしやすい。外旋すると肩の挙上起きにくい。外旋でリーチ練習をす る。肩の肩甲挙筋と肘を必ず外から抑えている。肘を下から持ったら肩上がってくる。掌を 上向けて肩をあげると上げにくい。リーチはなんかちょうだいって肢位で練習する。お手玉 とか渡す。ペグするとみんな肩外転しちゃう。ペグ肩下げてやるのは難しい。肘横から抑え て内旋しないように。

<動画>

part２〜part５とセミナー資料が下記に添付されています。