【悪性リンパ腫】ダブル・トリプルヒット時代の高悪性度B細胞リンパ腫の診断アルゴリズム

A practical algorithmic approach to mature aggressive B cell lymphoma diagnosis in the double/triple hit era: selecting cases, matching clinical benefit : A position paper from the Italian Group of Haematopathology (G.I.E.)

Virchows Arch. 2019 Oct;475(4):513-518.

Abstract
An accurate diagnosis of clinically distinct subgroups of aggressive mature B cell lymphomas is crucial for the choice of proper treatment. Presently, precise recognition of these disorders relies on the combination of morphological, immunophenotypical, and cytogenetic/molecular features. The diagnostic workup in such situations implies the application of costly and time-consuming analyses, which are not always required, since an intensified treatment option is reasonably reserved to fit patients. The Italian Group of Haematopathology proposes herein a practical algorithm for the diagnosis of aggressive mature B cell lymphomas based on a stepwise approach, aimed to select cases deserving molecular analysis, in order to optimize time and resources still assuring the optimal management for any patient.

A practical algorithmic approach to mature aggressive B cell lymphoma diagnosis in the double/triple hit era: selecting cases, matching clinical benefit : A position paper from the Italian Group of Haematopathology (G.I.E.) - PubMed

Free article なので、通常の診断で特に重要な部分を本文から引用する。内容は主に以下の３点である。

🔬DH/TH HGBL について：定義
🔬DH/TH HGBL 診断での IHC の有用性
🔬DH/TH HGBL と IHC の関連

🔬Double/triple hit high-grade B-cell lymphoma（DH/TH HGBL）について：定義

Fluorescence in situ hybridization (FISH) is required to distinguish
among high-grade B cell lymphomas with double or triple hit rearrangement (HGBL DH/TH), high-grade B cell lymphomas not otherwise specified (HGBL NOS), and DLBCL NOS. HGBL DH/TH are aggressive mature B cell lymphomas with variable morphology, ranging from pleomorphic large cells to medium-sized cells with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphoma (BCLU), to blastoid cells, where FISH analyses identify MYC gene rearrangement in association with BCL2 and/or BCL6 gene rearrangements.

▶ DH/TH の診断には FISH が必要
▶ 定義が「MYC and BCL2 and/or BCL6 の遺伝子再構成」だから
▶ 形態は色々（pleomorphic, Burkitt-like, blastoid など）
👉ここは定義として押さえよう

🔬DH/TH HGBL 診断での IHC の有用性

The use of immunohistochemistry, cheaper and widely applicable,
as surrogate tool for the assessment of the COO and the presence of MYC gene rearrangements in DLBCLs have been proposed. However, this approach bears intrinsic limitations. Although HGBL-DH overexpress MYC and BCL2 proteins in most instances, they only account for a small proportion of the so-called double expressors DLBCL (DE DLBCL). In addition, HGBL carrying MYC and BCL2 gene rearrangements almost exclusively belong to the GCB category, while the majority of DE DLBCL fall into the non-GCB group. Of note, nearly 20% of GCB DLBCL carrying MYC rearrangement do not express MYC protein.

▶ FISH はコストがかかるので IHC で代替したいが問題点がある
▶ IHC で MYC と BCL2 を共発現＝double expressors DLBCL（DE DLBCL）
▶ DH/TH は DE のごく一部に過ぎない
▶ DH はほぼ GCB type だが、DE の多くは non-GCB
▶ さらに！MYC 転座陽性の GCB 型 DLBCL の 20% は MYC 蛋白陰性💦 
👉こうなると IHC での大体は困難に思えてくる
👉さらに、「このような亜型分類は治療法に寄与しない」ということである

🔬DH/TH HGBL と IHC の関連

Among these, the most popular is Hans algorithm, which splits DLBCLs
in germinal center (GCB) and non-germinal center (nonGCB) type based on the expression of CD10, BCL6, and IRF4/MUM1 proteins. Its output shows reasonable correlation with the GEP (gene expression profiling), although some cases of DLBCL GCB type are misclassified as non-GCB type by IHC. In addition to its role in discriminating different DLBCL prognostic subgroups (non-GCB carrying worse prognosis in comparison with GCB type),
determination of COO (cell of origin) might help in identifying those cases potentially harboring rearrangements of MYC, BCL2, and BCL6. Indeed, almost all the HGBL DH/TH fall within the GCB subtype with less than 1% of ABC harboring MYC and BCL2 and 2% MYC and BCL6 rearrangements. Immunohistochemical investigation of MYC and BCL2 protein expression in DLBCL is highly recommended since overexpression of these proteins is associated with shorter survival. Moreover, HGBL DH without MYC or BCL2 overexpression display a more favorable outcome than double expressor HGBL DH. Cutoff values for MYC and BCL2 that have been significantly associated with survival are 40% and 50%, respectively (independently of the intensity of the staining). Whenever the IHC staining is not homogeneously distributed across the section, the percentage of positive cells should be calculated as the average, and the occurrence of hot spots with MYC >70% should be reported. A high percentage of MYC+ cells is more likely to be associated with MYC translocation. Some pathologists have advocated the use of Ki67 staining, although the proliferative fraction is variable in HGBL DH/TH and it cannot be considered a reliable marker for screening patients that require FISH.

▶ Hans 基準で細胞起源（cell of origin：COO）を決める
▶ COO：GCB vs non-GCB　（non-GCB ≒ ABC）
▶ 転座の有無にかかわらず、IHC で MYC や BCL2 陽性は予後不良
▶ 陽性カットオフは MYC 40%、BCL2 50%
※ ただし、陽性率が高いほど予後不良というデータもあるので、単に陽性か陰性かだけではなく、標識率も併記する方が良いだろう
▶ MYC が hot spot で 70% 陽性の場合、転座の確率が高くなる

【Hans algorism】
▶ CD10+ or CD10-/BCL6+/MUM1+：GCB
▶ それ以外：non-GCB ⇒ GCB より予後不良
※ 各抗体の陽性カットオフは 30% だが、特に CD10 については IHC で感度が低いので flow cytometry の結果を優先する
※ ゲノムプロファイリングからは GCB と ABC（activated B-cell ）に分類されるが、IHC による Hans 基準はあくまで代替であるため、GCB と non-GCB で分類されている。しかし、現行の WHO 分類では non-GCB は ABC として記載されている。

【SANOTIC SUMMARY】

現時点で亜型分類が治療方針にあまり寄与しないので、どこまで診断するかは施設によって大きく異なると考えられる。この論文では、このグループが提唱するアルゴリズムが記載されている。このような内容を考慮した上で、各施設の事情により、どこまで診断するのか考えておく必要があるだろう。MYC や BCL2 の遺伝子転座の有無にかかわらず、これらの蛋白発現そのものも予後に関与するので、IHC までは施行するのが望ましいと考える。

【TIPS】
👉 Hans 基準 ⇒ CD10+ or CD10-/BCL6+/MUM1+：GCB
　　　　　　　   その他：non-GCB
👉 IHC cutoff：MYC 40%（70%以上で転座率⤴）、BCL2 50%

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