気管切開の基礎（1）〜今さら聞けない在宅医療の基礎知識 Vol.2〜
「栄養剤の比較」三部作を完成させたと思ったらオミクロン株の大流行にみまわれ、何だか本業で毎日燃え尽きたようになってしまった2月でした。
今も決してヒマになったわけではないですが、またちょこちょこと書いていきますのでよろしくお願いいたします。
なお、当面は無料記事として公開しますが、一定期間が経過したら有料記事に変更するかもしれませんので、ご了承ください。
さて、「今さら聞けない在宅医療の基礎知識」シリーズ、Vol.2のテーマは、どこに行っても質問をいただくことの多い気管切開です。
【気管切開って何？】
まず、人間の顔から首を横から見ると、下の図のようになっています。
（下手な絵なので、細部にツッコミどころ満載ではありますが、ざっくり説明するためなので目をつぶってください）
空気の通り道と食べ物の通り道はかなり奥まで一つになっていて、途中から、身体の前側が空気の通る気管、後ろ側が食べ物の通る食道に分かれます。
気管切開とは、首のところに前側から穴をあけて、気管が外とつながるようにして、口と鼻以外に空気の通り道を作る手術、あるいは空気の通り道を作った状態のことを言います。
多くの場合、気管切開してできた穴（これを気管切開孔と言います）に気管カニューレと呼ばれる管を入れて過ごしますが、何も管を入れなかったり、少し特殊な形をした気管切開孔にはめ込む器具を使用したりすることもあります。
カニューレを入れた状態は、下の図のようなイメージになります。
【なぜ気管切開が必要なの？】
気管切開を行う理由や目的は、疾患や身体の状態によって様々ですが、大きく分けると以下の3つです。
＜気管切開を行う3つの理由と目的＞
1）空気の通り道を確保する必要がある
2）痰などの分泌物を吸引する必要がある
3）人工呼吸器を安全に長期間使用するための接続場所にする
1）にあてはまるのは、子どもでは生まれつき顎が小さい、鼻の穴が狭い、舌が喉に落ちこみやすいなど、大人ではがんで口や喉の組織を切除したなどの理由で、空気の通り道が狭くて十分な呼吸ができない場合です（上気道狭窄・閉塞など）。
こういった場合には、空気の通り道のバイパスを作ることで、しっかりした呼吸が楽にできるようになります。
あるいは、気管の壁が柔らかくてすぐにへしゃげてしまう場合（気管軟化症など）にも、気管カニューレを気管の中に入れ、壁がへしゃげて閉塞してしまわないようにすることで、空気の通り道を確保することができます。
2）にあてはまるのは、何らかの理由で飲み込みの力が弱くなり、唾液が気管内に入ってしまう方や、咳の力が弱く、痰をしっかり鼻や口まで出すことができない方などで、鼻や口より肺に近いところに穴をあけることで、そこから唾液や痰の吸引をできるようになります。
3）は、1）や2）とは少し角度が違います。
人工呼吸器が必要な状態になった場合には、普通は口や鼻から気管に長い管を入れ、その管に人工呼吸器をつなぎます。
しかし、その状態が長期間にわたる場合には、口や鼻からずっと管を入れた状態では、苦痛が大きく、生活上の制約も多岐にわたり、また顔を動かすなどすると管が抜けやすいという安全上の問題もあります。
また、口や鼻からの管を入れ替えるには、「喉頭鏡」という器具を使って口を大きく開ける操作が必要で、医師なら誰でもできる処置というわけではありません。
対して、気管切開孔の気管カニューレを入れ替えるのは、見えている穴に管を入れるだけなので、慣れればご家族などで、自宅でも可能です。
以上のような理由で長期間安全に人工呼吸器を使用できるようにする目的で、気管切開を行うことがあります。
これらの3つの理由や目的は、1人の方に1つだけとは限りませんので、疾患や身体の状態によって個別に評価した上で、安全確保のための必要性を慎重に検討されています。
・・と、だいたいの教科書的なものには書かれていることが多いです。
しかし、在宅医療に携わっていると、あまり教科書には書かれることがない、もう1つの理由や目的があると感じます。
＜4つめの理由と目的＞
先に書いた3つの理由と目的は、いずれも呼吸状態を安定させる、いのちの安全のためという側面が強いものです。
しかし、4つめの理由は少し意味合いが異なります。
4）楽に呼吸ができるようにする（息苦しさを緩和する）
これは主に、身体障害のある子どもで、成長と共に生じる舌根沈下の影響が大きくなってきた時に考えるポイントです。
舌根沈下とは、上の図のように、舌根が身体の後ろ側に引き込まれることで、空気の通り道が極端に狭くなってしまった状態のことを言います。
舌根沈下は様々な理由で起こりますが、多いのは成長に伴って生じる身体の変化によるもので、
筋緊張が強くなり、下顎が後ろに引っ張られ、舌がつられて後ろに偏位する
首や頬や下顎の周りに筋肉や脂肪がつき、舌が後ろ側に押し込まれる
などのパターンがあります。
いずれの場合にも、いびきのような音が喉のあたりからするのが特徴です。
舌根沈下が生じると、狭い通り道に空気を通さねばならないので、呼吸のためにとても大きな労力、体力を使うことになります。
もちろん、舌根沈下もひどくなると、「空気の通り道の確保」という1）の理由で気管切開が必要となる場合もありますが、そこまで至らない状態でも、不快感のために常に筋緊張が強かったり、呼吸をがんばらねばならないためにカロリーを使って体重が増えなかったりするのです。
こういう場合に、息苦しさを緩和する目的で気管切開を行うという選択肢が現れます。
実際、私が訪問している子どもの中にも、気管切開をした後に緊張が和らいで表情が良くなった子や、体重がよく増えるようになった子は結構います。
気管切開は、時に「延命治療」というイメージのみで語られることがありますが、ケースによってはむしろ「緩和医療」の意味合いが大きいこともあるのです。
【気管切開で配慮が必要なこと】
次に、気管切開で配慮が必要なことについて考えてみます。
まず、患者さんやご家族にとっては、
手術を受けなければならない
首に穴を開けなければならない
この2つは、大きなためらいの理由になるのではないかと思います。
その葛藤を乗り越えて手術を受けた後、長期的に配慮が必要なことには、大きく分けると以下の3つがあります。
ただ、どの点についても対応方法はありますので、それも次回以降に解説していきます。
＜日常的に気管カニューレを吸引しなければならなくなる＞
先の図のように、気管切開では鼻と口より肺に近いところに空気の通り道を開けるため、咳やくしゃみをした時に、痰は鼻や口に出る前に、気管切開孔から出てきます。
これを定期的に吸引する必要があるのですが、どのくらいの回数が必要かは、個人個人の状態によってかなり大きな差があります。
特に、唾液が気管に垂れ込む量が多い方の場合、気管切開をする前には気管の中にとどまっていた唾液が、気管切開をした後はカニューレから泡のようになって出てきます。
唾液が気管の中にとどまるのは良いことではなく、カニューレから出てくるようにするのは上の目的2）を達成していると言えるのですが、数分ごとの吸引や、夜間に何回も吸引が必要となると、さすがに生活に与える影響が大きくなりすぎてしまいます。
吸引回数がとても多い場合の対処法については、次回以降に説明いたします。
＜声が出なくなる＞
人間は、気管が食道と分かれてすぐのところにある「声帯」というヒダの間に空気を通すことで、声を出します。
しかし、気管切開を行うと、声帯よりも肺に近いところに空気の通り道を開けるため、声帯の間を通る空気がほとんどなくなります。
このため、気管切開を行う前と同じように声を出すことができなくなるのです。
しかし、気管切開を行った後にも声を出す方法はあります。
この点についても、次回以降に説明いたします。
＜気管内が冷えたり乾燥したりしやすくなる＞
これは、特に子どもで問題となりやすい点です。
通常の呼吸では、鼻や口から入った空気は肺に至るまでに、温かく湿ったところを通過していきます。
この間に、冷たく乾燥した外気を、温めて湿らせることができます。
（余談ですが、相対的に白人に鼻が高い人が多いのは、寒いところではより空気を温める必要があるので、体内での通路を長くするために鼻が高くなった、という説があります）
しかし、気管切開を行うと、その通路をショートカットしてしまうので、外気に近い温度と湿度の空気が気管から肺に入ることになってしまいます。
結果として、体温が低くなったり、気管内の痰が乾燥して詰まりやすくなったりすることがあります。
この影響は、身体が小さいほど受けやすくなるため、特に小児では加温加湿に対する対策が必要です。
具体的には、
室内を加湿する
人工鼻を装着する
定期的にネブライザーで吸入を行う
などを検討します。
・・と、長くなってきたので、今回はここまでに。
次回からは、配慮が必要なことへの対策や、気管カニューレの種類と使い分けなどを含めて、もう少し詳しい解説をしていきたいと思いますので、しばらくお待ちくださいね。