RVOTOって心臓手術中案外生じているらしい：Can J Cardiol. Published online August 8, 2024.

2024年12月15日 12:05

Instantaneous Right Ventricular to Pulmonary Artery Systolic Pressure Difference in Cardiac Surgery: A Retrospective and Prospective Cohort Study.

Couture EJ, Calderone A, Zeng YH, et al.

Can J Cardiol. Published online August 8, 2024.

要旨

本研究では、心臓手術中の右室流出路閉塞（RVOTO）の発生率、特徴、および転帰について調査した。RVOTOは、右心室と肺動脈の収縮期圧較差が5分以上持続し、6mmHg以上の場合と定義される。血行動態的に重要なRVOTOは、RVSP-PASP圧較差≧25mmHgと定義され、「suicide RV」とも呼ばれ、急性の右室漏斗部痙攣の重症例で、血行動態の不安定性と死につながるものとして知られている。RVOTOの管理は、その原因によって異なるが、過剰な強心薬の使用、心内腫瘍および転移、バルサルバ洞瘤、肥大型心筋症などがある。最近のメタアナリシスでは、心臓外科手術における血行動態的に重要なRVOTOの全体的な発生率は4%に達する可能性があることが明らかになった。(Zeng, Y.H. ∙ Calderone, A. ∙ Rousseau-Saine, et al. Right ventricular outflow tract obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. CJC Open.2021;3:1153-1168)
レトロスペクティブ（n=295）およびプロスペクティブ（n=105）コホートの分析により、心肺バイパス（CPB）前ではRVOTOの発生率は約30～36%、CPB離脱後では約44～48%であることが明らかになった。RVOTOのリスク因子としては、高血圧の欠如、強心薬および肺血管拡張薬の使用、ネガティブな水分バランス、およびCPBの延長が挙げられた。RVOTOは心拍出量の増加と関連していたが、術後合併症（TPODで測定）または死亡率との有意な相関は認められなかった。この知見は、RVOTOは後負荷の減少による右室収縮機能の改善を反映していることを示唆しており、強心薬療法の調整と血行動態的に有意なRVOTOの回避のために、右室から肺動脈圧の差をモニタリングすることの有用性を強調している。

既存の研究との関連性：

本論文は、術中のRVOTO発生率を定量化し、関連する血行動態および薬理学的因子を特定することで、理解を深めるものである。CPB中の右室機能不全や右室圧波形の有用性を調査した過去の研究などにより、右室血行動態のモニタリングの重要性が確立されている。本研究では、この点をさらに発展させ、RVOTOを特定の介入（例えば、ミルリノン吸入やエポプロステノール）や結果と関連付けることで、患者管理を最適化するための重要なツールとしてRV圧モニタリングを強調しています。さらに、迅速な管理が行われれば、RVOTOは術後合併症を伴わずに発生しうるとも述べています。

Abstract

背景：心臓手術中、右室流出路閉塞（RVOTO）は、右室収縮期圧（RVSP）と肺動脈収縮期圧（PASP）の間の瞬間圧力差が6mmHg以上で、5分以上持続する場合と定義される。RVOTOのリスク因子は依然として十分に解明されていない。このコホート研究は、RVOTOを経験した患者の発生率、特徴、転帰を評価するために計画された。

方法：右室ポート付きの肺動脈カテーテルを用いて、心臓手術中の右室収縮期圧（RVSP）と肺動脈収縮期圧（PASP）の瞬間的な圧力差を測定した。対象は、レトロスペクティブコホート（n = 295）とプロスペクティブコホート（n = 105）である。

結果：レトロスペクティブコホートおよびプロスペクティブコホートにおいて、それぞれRVOTOの発生率は、人工心肺（CPB）開始前は30.2%および36.2%、CPB離脱後は43.7%および47.6%であった。CPB開始前、RVOTO患者は心拍出量が高く（4.2±1.5 vs 3.8±1.1 L/分；P = 0.033）、エポプロステノール（79% 対 61%; P = 0.005）および強心薬（66% 対 51%; P = 0.016）の投与量がRVOTOのない患者と比較して多かった。CPB分離後、RVOTOを有する患者では心拍数（62±15 vs 58±13 拍/分；P = 0.011）、心拍出量（4.1±1.4 vs 3.7±1.1 L/分；P = 0.003）、CPB持続時間（90±45 vs 77 ± 30分、P = 0.014）、体液バランスが低く（758 ± 1123 vs 1063 ± 1089 mL；P = 0.021）、気管内ミルリノンの投与量が多く（12% vs 4%；P = 0.015）であった。術後28日目における持続性臓器機能不全（TPOD）の期間は、RVOTOがCPB開始前またはCPB離脱後に発生した患者と、そうでない患者の間で同様であった。

結論：RVOTOは心臓手術では一般的である。しかし、RVOTOはTPODの延長とは関連しない。

主要関連論文

Monitoring and Management of Right Ventricular Dysfunction in Cardiac Surgery (2006) - Introduced RV pressure waveform monitoring and its clinical implications.
Hemodynamic Monitoring in the ICU: Right Ventricular Function and Pulmonary Circulation (2010) - Discussed RV-PA coupling and its significance.
Milrinone and Right Ventricular Systolic Function in Post-CPB Patients (2018) - Explored the impact of inotropic agents on RV function.
Systematic Review of RVOTO in Cardiac Surgery (2020) - Highlighted etiologies and incidence of RVOTO in perioperative settings.