ヒューマンエラー減らすたった1つの方法【認定医療ソーシャルワーカーが解説】

2024年7月6日更新。
この記事では「ソーシャルワーカーがヒューマンエラーを減らすシステム作り」について解説します。

私は、救命救急センターが設置されている病院で医療ソーシャルワーカー(以下MSW)として働いている社会福祉士7年目です。
社会福祉士取得後、最速で認定医療ソーシャルワーカーと救急認定ソーシャルワーカーを取得しました。

毎月5,000PV以上のソーシャルワーク関連のブログやX (フォロワー1,500人以上)などを発信しています。

ヒューマンエラーはシステム理論で解決する

システム理論はソーシャルワークのあらゆる状況に落とし込むことができます。

「人と環境の相互作用」でお馴染みです。

システム理論を活用した実践に馴染みのない方も多いと思うので、下記でわかりやすい例を述べます。

通園バス置き去り3歳女児死亡 元園長に禁錮1年4か月の実刑判決 | NHK

園児を通園バスに置き去りにされ、熱中症で３歳の子どもが亡くなる事件がありました。このような事件は後を絶ちません。

園児がバスに置き去りにされた理由は、職員の確認不足(ヒューマンエラー)です。

人に依存した結果、エラーが起こるのであれば「システム(環境)で解決できないか」考える必要があります。

この事件はシステム理論を活用すれば簡単に対策ができます。

「ドライバーが園児をバスに乗せるときに園児の帽子を回収して、バスから降りるときに帽子を返す。」

帽子が余ったときは車内に園児が残っていることが確定するので、見落としのエラーは無くなります。

たったこれだけのシステムで園児の命を守ることができます。

組織を壊すリーダーをシステム理論で変えていく

組織を壊すのは、いつでも古い考えを持って、動かないリーダーです。

組織を構築するのはリーダーの役割ですが、結局その組織を壊すのもまた、リーダーです。

では、そのリーダーをどのように変えていけば良いのでしょうか。

その前にひとつ思い返して欲しいのですが、

みなさんの周りにいる旦那さん、奥さん、恋人、友人、部下、上司、患者さんetc…

周りが不幸になる行動を繰り返す人に対して「こうしてほしい(変わってください)」とお願いして、変わってもらえた経験はありますか？

変わってもらえなかったことのほうが多くないですか？

「人は簡単に変われない」

既に多くのソーシャルワーカーが理解しているはずです。

例に漏れず、リーダーも人です。

誤った判断もするし、考え方も古くなります。

「考えを改めてくださいよ」とリーダーに訴え続けるのは時間の無駄です。

変わろうとしないリーダー本人(人)を責めるのではなく、リーダーに考えを変えようと思わせていないシステム(環境)を責めるべきです。