【修論公開】「哲学対話のケア的側面をスキーマ療法で分析する」②

この記事は、2020年度にまりんが修士号（学術）を取得した際に、所属の哲学の大学院に提出した修士論文をいくつかに分けて公開したものです。

この修士論文は哲学対話になぜ人が集まるのかを哲学対話のケア的側面に注目して心理療法を用いて、実際にどのようなケア的要素があるのかを示したものです。

当初の目標は、哲学対話（また、すべてのグループ活動）を運営する人々がどのように運営・企画すれば、より安全に哲学対話を開催できるのかを示そうとしていました。私は、スキーマ療法の中心的概念を理解することで哲学対話をより安全なものにする訓練ができると思いました。

哲学対話について、いろいろな書籍が出ており、その中でも哲学対話の安全性の維持のためにさまざまな工夫が紹介されています。しかし、これまでの書籍では心理療法の技法を応用した安全性の維持は語られてきませんでした。

スキーマ療法は、トラウマ治療に特化した心理療法です。そして、哲学対話に参加する人にはさまざまなバックグラウンドがあり、大なり小なり、参加者はトラウマを抱えているものと思われます。

私は、もう何年も前に、鬱がひどく、哲学対話のほとんどのテーマでなにかしらのフラッシュバックや身体症状（具体的にはパニック発作）を起こして、途中退室をしていました。

その当時参加していた哲学対話は、哲学対話のファシリテーターを要請することを目的とした大学の授業で、教育学科の学生たちが哲学対話を１から企画して毎週、哲学対話の実践と反省会を行うものでした。

その授業の中で、私は「この教育学科の人たちは、この場にトラウマによる精神症状や身体発作を持っている人がいるなんて考えてもいないのだろう。何の予告もなしに、死について、安楽死について、友達について、家族について、衝撃的な映像の利用などをしている。私だけが、この場でこのテーマに過剰反応している」と思っていました。

毎回の授業で、過呼吸を起こしかけて、急いで途中退室をして、哲学対話の実践が時間が終わるまで、一番人気の少ないくらい階段に座って、安定剤を飲んで、反省会の時間が来るのを待っていました。

反省会の時間が来るまでに体調が回復していようがしていまいが、私は反省会の時間にかならず教室に戻って、その哲学対話の運営を企画した学生に、「私がなぜ退室したのか」「なにがつらかったのか」「どうしてほしかったか」を伝え続けました。

この修士論文は、そのような経験から書かれています。

哲学対話に参加したいけれど、哲学対話の最中にさまざまな自己内トラブルに遭遇してしまってつらい思いをしている人はほかにもいると確信していました。それと同時に、そういう人たちが「うまく」哲学対話に参加できれば、大きな心の支えを手に入れられることも確信していました。

この修士論文は、そういう私のような人たちが安全に哲学対話を楽しむために、哲学対話の運営・企画者になにができるのか、参加する人はどのような態度で参加すると身を守れるのかを示したかった論文です。

論文の目標は達成できず、中途半端な出来になってしまいました。しかし、哲学対話に関する、人々の見方を変化させることはできるだろうと思っています。そう思うから、全員に向けて公開しようと思いました。

以下、修士論文「哲学対話のケア的側面をスキーマ療法で分析する」です。

※本noteの著作権はすべて「まりん」に所属します。公開された修士論文の内容を少しでも参考にする場合は必ず、私に許可を取ってください。そして、参考元として、私のnoteを提示することを約束してください。

「哲学対話のケア的側面をスキーマ療法で分析する」

第１部：スキーマ療法

　第１部では、第２部の疑問と主張についての文章を読むために必要なスキーマ療法そのものの説明を行う。スキーマ療法がどのようなものか把握している人は特に読む必要はない。
　第１章はスキーマ療法の定義と先行研究に分類される説明を行う。第１節ではスキーマ療法が日本で2020年現在どのような立ち位置にあるのかを確認する。第２節ではスキーマ療法のやり方を大雑把に説明する。第３節ではスキーマ療法とその他の心理療法やカウンセリングとの違いを指摘することで、哲学対話の分析になぜスキーマ療法が適切であるかを簡単に説明する。第４節では哲学対話の分析にスキーマ療法を使う理由について説明するためにスキーマ療法の種類を説明する。その中でどの種類のスキーマ療法が哲学対話に応用するのに適しているかを述べる。
　第２章はスキーマ療法で使われる専門用語を説明する。第２部に関わる部分に厳選してあるので、スキーマ療法の知識のない人は必ず読んでおく必要がある。
　第３章ではケア型哲学対話がセルフスキーマ療法を実践している人にとってよい治療の場になる可能性を示す。

第１章：スキーマ療法ってなに？（定義と先行研究）

　第１章はスキーマ療法の定義と先行研究に分類される説明を行う。第１節ではスキーマ療法が日本で2020年現在どのような立ち位置にあるのかを確認する。第２節ではスキーマ療法のやり方を大雑把に説明する。第３節ではスキーマ療法とその他の心理療法やカウンセリングとの違いを指摘することで、哲学対話の分析になぜスキーマ療法が適切であるかを簡単に説明する。第４節では哲学対話の分析にスキーマ療法を使う理由について説明するためにスキーマ療法の種類を説明する。その中でどの種類のスキーマ療法が哲学対話に応用するのに適しているかを述べる。
　スキーマ療法は、アメリカの心理学者ジェフリー・ヤングが1990年代に構築した認知行動療法を中心とした統合的心理療法である。当初、ヤングは難治性の精神障害である境界性パーソナリティー障害の根本治療を目指して、認知行動療法を発展させたスキーマ療法を開発した。ヤングの著書をはじめとして、世界のスキーマ療法の専門書の多くを訳し、日本で多くの入門書を書いている伊藤絵美はスキーマ療法のことを「おできを治すのではなく、おできのできる体質を改善する療法」と称している。
　

第１節：スキーマ療法が日本にやってきた！

　スキーマ療法が日本に輸入されたのは、2008年のことである。「スキーマ療法のバイブル」とヤング自身が呼んでいる『スキーマ療法』が2003年に著されたあと、それを伊藤が翻訳した。伊藤自身がスキーマ療法と本格的に出会ったのは2006年に同書の翻訳の依頼があったからだそうだ。そして、翻訳開始から出版に至るまでの２年間、伊藤は実際にスキーマ療法に自分一人で取り組む、セルフスキーマ療法を行っている。スキーマ療法が日本で実践され始めたのは、伊藤の翻訳作業の最中である。伊藤自身でセルフスキーマ療法を進めてある程度の体感が得られた後、伊藤の経営するカウンセリングオフィスで実験的に導入されはじめた。
　日本国内での広がりが始まったのは2010年に伊藤が学会でスキーマ療法について発表し、2011年にはヤングが来日して日本認知行動療法学会でシンポジウムとヤング本人によるワークショップを実施した頃である。2012年から伊藤は仲間たちとともに、「スキーマ療法プロジェクト」を発足した。このプロジェクトの目的は３つあった。

　①伊藤とその仲間たちがスキーマ療法をより理解すること
　②スキーマ療法を日本に広めること
　③スキーマ療法のエビデンスの蓄積

伊藤は2013年に一般向け入門書として『スキーマ療法入門』を執筆、2015年、2016年、2017年と毎年、世界のスキーマ療法の専門書の監訳と出版を進め、同時に一般向け書籍として、2015年『自分でできるスキーマ療法ワークブック』、2016年『ケアする人も楽になる マインドフルネス＆スキーマ療法』、2017年『つらいと言えない人がマインドフルネスとスキーマ療法をやってみた』を出版した。2020年から伊藤の経営するカウンセリングオフィスで「国際スキーマ療法協会（ISST）認定 スキーマ療法セラピスト養成プログラム」も主催している。
　伊藤の動きと並行して、スキーマ療法の研究が千葉大学内で実施されるようになった。2015年から2018年にかけて、千葉大学の研究チーム（研究責任者：大島 郁葉 日本で唯一のアドバンスレベル国際認定スキーマ療法士の資格保持者）が「二次障害を持つ成人の自閉スペクトラム症に対するスキーマ療法の実証的効果研究」というテーマで日本学術振興会が交付する科学研究費助成事業を行っている。また、この研究が終了すると同時に、2018年から同チームは「2年以上うつ病の治療をしている方のスキーマ療法」の研究として臨床試験を開始して、2020年も継続している（私はこの臨床試験に参加した）。大島は2016年に日本で唯一のアドバンスレベル国際認定スキーマ療法士の資格保持者になってから、2018年より積極的にセラピスト向けのワークショップや講習を開始。2019年からは、「国際スキーマ療法士スタンダード資格取得ワークショップ」を開催している。
　日本のスキーマ療法を引っ張っている、伊藤と大島はどちらも千葉大学の研究チームに所属しながらそれぞれに、伊藤は主に一般向け、大島は主に専門家向けにスキーマ療法を広める活動を続けている。

第２節：スキーマ療法ってなにするの？

　スキーマ療法が何をする心理療法であるのか、一言で説明するのはむずかしい。なぜなら、スキーマ療法もすでに手法が分裂しており、どの手法を使うかは心理士にゆだねられている。そして、それぞれの手法はある程度の共通項はありつつも、全く異なる進み方をする。この点について詳しくは、第４節 第２項で説明する。この部分では、大雑把なスキーマ療法のイメージを伝えようと思う。

①クライアントの困りごとを把握する。
②クライアントの困りごとには「満たされていない中核的感情欲求」が関わっていることを伝える。
③クライアントの「満たされていない中核的感情欲求」を発見するために、日常生活の観察と報告や過去についてのヒアリング（情報収集）を行う。
④③の結果クライアントの中にどのような「早期不適応的スキーマ」や「モード」が存在するかを把握する。
⑤モードやスキーマを手掛かりにしつつ、満たされていない中核的感情欲求を満たしなおすようなワークを行う。
⑥クライアントがセラピストなしでも自分で自分を満たせるような訓練をする。

第３節：スキーマ療法って普通のカウンセリングと何が違うの？

　まず、カウンセリングは大きく分けて２種類存在する。非言語タイプ（脳に直接刺激を与えるタイプや催眠を行うタイプ）と言語タイプ（会話によって進むタイプ）である。スキーマ療法は言語タイプに属する。
　言語タイプにもさまざまな手法があるが、スキーマ療法は認知行動療法を中心にさまざまな心理療法を統合した、統合的心理療法である。認知行動療法のほかには、力動的アプローチや構成主義、ゲシュタルト療法、感情焦点化技法などを統合している。
　伊藤は『スキーマ療法入門』の中で、通常の認知行動療法とスキーマ療法の共通点と相違点（スキーマ療法の特徴）についてまとめている。

共通点

・セッションや全体の流れが構造化されている
・クライアント自身のセルフヘルプを目指す
・心理教育を重視する
・セラピストが自己開示する
・ツールなどを用いてどんどん外材化する
・コミュニケーションが双方向的である
・「状況‐認知‐気分・感情‐身体‐行動」という循環モデルに基づく
・エビデンスベーストである
・ケースフォーミュレーションを行い、個々のケースに合わせてカスタマイズする
・ホームワークを出して、クライアントの日常生活での般化を目指す

相違点（スキーマ療法の特徴）

・幼少期の体験を重視する
・治療的再養育法という治療関係を形成する
・体験的・感情的・イメージ技法を多用する
・最初から長期的な治療過程を想定する
・スキーマ療法に特有の、数々の「スキーマ用語」を用いる
・そもそもCBTとは別に、「スキーマ療法」という名前がついている

この表は、2013年での伊藤の見解に基づいて作られている。共通点に関しては特に問題ないが、2020年現在の状況を踏まえると、2013年時点で伊藤が考える「相違点」つまり「スキーマ療法の特徴」はやや変化してきていると私は考えている。
　結論から言えば、スキーマ療法の特徴とまで言い切れるポイント、つまり、通常の認知行動療法だけでなく他の心理療法とも区別して「これがスキーマ療法の特徴」であると言い切れるものは「スキーマ療法という名前」と「スキーマ用語」だけである。

理由

①幼少期の体験を重視するのは「持続的暴露療法」など、他の難治性のトラウマ治療に使　われる心理療法に共通のことである。
②「治療的再養育法」という治療関係は「精神分析」や「アタッチメント理論」「交流分　析」、「ゲシュタルト療法」等で取り入れられてきた手法をより使いやすい形に整形したものである。
③体験的・感情的・イメージ技法の多用は、「ゲシュタルト療法」や「催眠療法」などか　ら取り入れられたものであり、スキーマ療法に独特のものではない。
④現在のスキーマ療法の最前線では、長期的な治療関係を想定しない「モード・アプロー　チ」や治療期間を短縮してパッケージ化する研究などが行われているため、すでにス　　キーマ療法の独特なポイントではない。

　では、なぜ、「スキーマ療法という名前があること」と「スキーマ用語」がスキーマ療法が他の心理療法から区別される特別な要素であると、私は考えるのか。それは、スキーマ療法が統合的な心理療法であるということとクライアントへの「納得」の提供に関係している。

①「スキーマ療法という名前があること」が特別な要素である理由

　上記の「理由」という表のなかで書かれているとおり、スキーマ療法は歴史的に深いさまざまな心理療法をどんどん取り入れて欠点を削ぎ落して、使い勝手のいい形に整形してきた統合的心理療法である。これは、スキーマ療法特有の「何か特別なもの」がないということを意味している。けれども、では、スキーマ療法はスキーマ療法として不要なのかというとそうではないと私は考える。スキーマ療法は「スキーマ療法」という名前で表現される心理療法の中にものすごくたくさんの心理療法の要素を取り込んでいる。もし、スキーマ療法という名前で独立しなければ、クライアントは自分の問題を解決するために「持続的暴露療法」「精神分析」「アタッチメント理論」「交流分析」「ゲシュタルト療法」「催眠療法」のすべてを受けなければならなくなる。これはとても大変な作業だし、スキーマ療法はそれらの療法の使えるところだけを抜き取った療法だが、スキーマ療法ではなく、それぞれの療法をすべて受けようとするとそれらの療法のすべての手法や理念もひとつずつすべて理解しなければいけなくなる。これはクライアントにとって負担が大きい。その点、「スキーマ療法」という名前の心理療法を受けてしまえば、いろいろな心理療法のいいとこどりをした手法を同じ療法として受けることができるし、理念をいくつも理解する必要がなく、スキーマ療法の理念のみを理解すればいい。これは、クライアントにとって非常に楽なことである。スキーマ療法が他の心理療法と区別される特別な要素の回答として「スキーマ療法という名前があること」と言ったら「言葉遊びでばかばかしい」と思うかもしれないけれど、まったくばかばかしくない非常に重要な要素であると私は考える。そのため、私は伊藤の分析に同意する。

②「スキーマ用語」が特別な要素である理由

　スキーマ療法は、難治性のトラウマ障害である境界性パーソナリティー障害の根本治療を目的に開発された。境界性パーソナリティー障害に効果があるとわかると、その他のパーソナリティー障害にも治療対象が拡大され、今では幅広く「生きづらさ」を抱える人たちに適用される心理療法になっている。
　私自身は「慢性うつ病に対するスキーマ療法」の効果測定の臨床試験に参加した。あるセッションのとき、私は自分が境界性パーソナリティー障害なのかもしれないと心配になり、担当セラピストに「私は境界性パーソナリティー障害ですか」と聞いたことがある。境界性パーソナリティー障害の診断には非常に細やかな日常での対人関係のパターンの把握が必要であるため、通常の精神科診療では見逃されていて診断に至らなかったのではないか、と不安になったのである。当時、私を担当していたセラピストは「境界性パーソナリティー障害の傾向はそれなりにあった」と過去形で表現した。というのも、この質問をしたのが20回の臨床試験のほぼ終わりのほうだったからである。最初の頃の私は、セラピストから見たら「境界性パーソナリティー障害の傾向がそれなりにある」人だったらしい。
　境界性パーソナリティー障害をはじめとする、多くのパーソナリティー障害は生育環境の影響を強く受けている。それによって、標準的なモノの見方や評価基準から大きく逸脱した考え、言動が生じる。私自身がそうであるし、伊藤の著書やその他の専門書に登場する事例でもそうであるが、パーソナリティーに問題を抱える多くのクライアントは自分が標準的な価値観や評価基準を持っていないということを自覚していることが多い。もちろん無自覚な人もいる。けれども、どちらの場合でも（例外はいるけれど）、自分の「ズレた考え」を言葉にできず、なんとなく感じているという状態で止まっている人が多い。「スキーマ用語」はその状態の人に対して「地図」を与えるような役割を持つ。これまで、なんとなく自覚的に、部分的には無自覚に感じていた違和感やズレがスキーマ療法では細やかに分類されて名前がつけられている。それをみると、（私を含めて）クライアントは「自分のことが書いてある」と感じる。そして、今までなんとなくしか感じ取ることができなかった違和感やズレに「名前がある」ということを知る。自分の違和感やズレに名前を付けられるようになると、クライアントはこれまでと違って、自分の中に標準からズレる考えが生じたときにスキーマ用語を思い出して当てはめて分析できるようになる。まるで、濃霧のなかで迷子になっていたら、突然、霧がなくなって道がわかるようになり、自分が今どこにいるのかわかるように「地図」を持たされているような感覚になる。
　スキーマ用語はヤングが早期不適応的スキーマとして発表して以来、いろいろな人が改良を重ねて、スキーマ以外にもさまざまなモードが名付けられた。また、スキーマ療法のセッションでは自分の持っているスキーマやモードに自分でオリジナルの名前をつけることが推奨されている。教科書的なスキーマ用語がいわゆる地図帳だとしたら、自分で名付けたスキーマやモードの名前は手書きの地図といった感じである。どちらにしても、自分が今現在どこにいるのか、これまでどんな道を通ってきたのかわからない状態の人にスキーマ療法は「名づけ」という行為によって地図を与えた。この地図を持つことで、クライアントは自分が何者であるかを理解できるようになる。「名づけ」による自己の位置づけは、他の心理療法にはないスキーマ療法独自の、そして最も強い効果を発揮する要素だと、私は考える。伊藤が「スキーマ用語」をスキーマ療法の特徴として挙げた点にも納得できる。

まとめ

　この節では、スキーマ療法の最大の特徴がスキーマ療法という名前があることとスキーマ用語があることだと述べた。これは第２部で登場する哲学対話に類似した特徴でもある。哲学対話のような対話活動は世の中にたくさんある。そして、それらの活動と哲学対話はたしかに似ている面が多い。しかし、スキーマ療法がそうであるように、さまざまな似たような活動をひとつにまとめて「哲学対話」と名乗れることこそに意味がある。そして、哲学対話特有のルールを使うことで哲学対話が成立するものの、そのルールは一応の共通的なルールはあるがアレンジが豊富にあるという点もスキーマ療法と類似している。
　哲学対話の分析に他の心理療法ではなくスキーマ療法を選択したのは、哲学対話を分析するために、さまざまな心理療法をいちいち解説せずともスキーマ療法がそれらを統合して成立しているからである。スキーマ療法で分析することが最も効率が良いと私が判断したからである。また、スキーマ用語は他の心理療法で表現されるさまざまな現象を一定の数にとどめて、用語と特徴という単純な形で表現できる。そのため、さまざまな心理療法の言葉を使うよりも哲学対話を秩序立って説明することができる。このふたつのスキーマ療法の特徴がそのまま哲学対話の分析をしやすくするため、私はスキーマ療法を哲学対話の分析方法として選んだ。