不正請求をすると

みなさま、こんにちは。レセトレ担当者です！
今回は、不正請求をするとどうなるかご説明させていただきます。
知らずに不正請求をしていたという事もありえます。
自分事としてご覧いただければと思います。

実際の不正請求事例

不正請求の実際の例として、実際には行っていない施術を行ったとし、
不正に請求する『架空請求』や施術回数や内容を実際より増やして
請求する『付増請求』などがあります。
さらに、当初の来院目的とは違う部分が悪くなったことにしながら
施術部位をあちこちに変え、通院期間を引き延ばす『部位転がし』などを
行い、摘発されたケースもあります。
中には長期にわたり繰り返し、
数年で１億円の不正請求をした事例もあります。

不正請求をしたらどうなるのか

そのような不正請求を行った場合、指導が入るだけの事もありますが、
受領委任払いが中止になったり、院の登録が
取り消しになる場合もあります。
さらに、氏名・院名・経緯・処分理由・不正請求した金額などが
詳しく厚生局のHPに掲載されます。
これらは、保険者から疑義を持たれ発覚する事はもちろん、
患者様からの情報提供や、内部告発などによっても発覚します。

他人事ではない！

自分には無縁の事。と思う方もいらっしゃるかもしれませんが、
白だと思って行った請求が黒く塗替えられてしまう場合もあります。
その請求が不正だとは知らなかったという場合もあります。
しかし、知らなかったとはいえ、きちんと処罰を受ける事になります。
その他にも、『受診照会※』も事によっては不正請求にされてしまいます。
実際に請求を行ったとしても、患者様の記憶が曖昧で、
“施術されていない”と言われてしまったら、保険者からの疑義は
深まるばかりか、保険適応を除外されてしまう場合もあります。
受診照会はある程度、選定対象の基準はありますが、あくまで保険者が
算定するものとされているため、受診照会が行われないとは限りません。

※保険治療の患者様に対し、健康保険協会等が書面で
施術内容を確認する事。
つまり、保険者が患者様に直接
“本当にこの接骨院で施術を受けましたか？”と確認する事。

まとめ

今回は、不正請求についてご紹介いたしました。
知らなかったからでは済まされません。
不正請求をしない、疑われないようにするためにも
正しい知識を学ぶ必要があります。
レセトレがそのお手伝いをさせていただきます。

少しでも興味のある方や、ご不明な点などがある方は
お気軽にお問い合わせくださいませ。

最後までご覧いただきありがとうございます！
コメントなどもお待ちしております！

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