投球障害肩に必要な”小円筋”のエコー

C-I Baseballの小林弘幸です。
今月で私たちの活動も3シーズン目を迎えました。
これまで多くの方々にいつもマガジンの記事をお読みいただきありがとうございます！

C-I Baseball3シーズン目は
「実践力」をテーマにライター一同noteを配信していきます！
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「野球トレーナーの輪」を広げるために「仲間」を募集しております！
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今シーズンの私が担当する配信では、「エコー」を通じて
肩関節の解剖とそれに対する実際のアプローチを学んでいこうという
コンセプトの元、Noteを書かせていただきます。

元NPBチームドクターのスポーツDrと一緒にエコーを用いて、
野球選手の投球障害肩を診てきました。

投球障害肩になってしまうと、
『痛くて投げられない』
『何をしても良くならない』
『自分のプレーに集中できない』
『野球が楽しくない』
と悪循環になってしまいます。

私はそのような投球【障害】肩を持った選手に対し、
エコーを通じて、細かな解剖を理解しアプローチすることで
治療効果が奏功することを経験しました。

もちろんそれだけでは解決しないことも多数ありますが、
ケガからの復帰をするということを考えると、
細かな解剖を学んでいくということは必要なのではないかと考えています。

解剖書で見る肩関節だけではなく、
エコーを通じて、3次元的に捉える肩関節を一緒に学んでいけたらと思います。

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●投球障害肩に必要な小円筋のエコー観察

■投球障害肩における小円筋

投球障害に対する小円筋は、
前回の許可金同様に非常に関係が深いと感じています。

いわゆる『肩関節後方タイトネス』に対しては、
小円筋が関与していると感じています。

投球時の肩関節にかかるストレスは、
外旋トルク　：最大肩外旋直前、17.7±3.5N.m　
肩関節牽引力：ボールリリース時（BR）またはその直後に、214.7 +/- 47.2 N
となっています。

・上腕骨の長軸を中心とした外旋トルクは、最大肩外旋直前に17.7±3.5N.m（2.7%±0.3%体重×身長）のピーク値に達した。214.7 +/- 47.2 N (49.8% +/- 8.3% 体重)の肩関節牽引力は、ボールリリース時、またはその直後に発生した。
※Sabick MB, Kim YK, Torry MR, Keirns MA, Hawkins RJ. Biomechanics of the shoulder in youth baseball pitchers: implications for the development of proximal humeral epiphysiolysis and humeral retrotorsion. Am J Sports Med. 2005 Nov;33(11):1716-22.

BRやその直後は、
内旋運動に対抗する外旋筋が遠心性収縮し、伴って肩関節牽引力も加わるため、
小円筋（棘下筋）にかかる負担が非常に大きくなると感じています。

図示するとわかりやすいので
下記の図を参考にイメージしてください。

1球投げるごとに、
小円筋の遠心性収縮が働くことがわかります。

さらに
小円筋を含めた、肩甲上腕関節の後方軟部組織のタイトネスは
投球障害に直接関与します。

・内旋と水平内転の健患差が投球障害側では低下している
※Myers JB, Laudner KG, Pasquale MR, Bradley JP, Lephart SM. Glenohumeral range of motion deficits and posterior shoulder tightness in throwers with pathologic internal impingement. Am J Sports Med. 2006 Mar;34(3):385-91.

なので、
小円筋のタイトネスは、投球障害では
改善しなくてはならない問題と考えております。

投球後の小円筋のタイトネスに関しては、一種の外傷だと考えています。

■小円筋の解剖

①支配神経：腋窩神経

支配神経はC5~6になります。

後神経束へ入り込んだ神経は、
その後分岐し、上腕骨頭の下を通り後方へ走行します。

オーバーヘッドスポーツでは、
上肢挙上位での神経の走行が重要ですので、
挙上位の模式図もお示しします。

上腕骨頭の真下を通って
腋窩神経が走行するのがわかります。

関節包に対する神経支配として、
腋窩神経は関節包の
下方に位置します。

また、腋窩神経からの分岐としては、多数の組織へ分岐していきます。

・腋窩神経からの分枝は、下記へ分岐する。
SAB（肩峰下滑液包）:12/20
LHB（上腕二頭筋長頭腱）:8/20
下方関節包:16/20
後方関節包:3/20
LHT（上腕三頭筋長頭腱）:3/20
※Nasu H, Nimura A, Yamaguchi K, Akita K. Distribution of the axillary nerve to the subacromial bursa and the area around the long head of the biceps tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Sep;23(9):2651-7.

肩の後方以外に疼痛を訴える選手は、
腋窩神経の絞扼等が考えられるかもしれません。

腋窩神経の絞扼があり、
肩関節上・前・下方の疼痛がある症例は、
小円筋の機能障害が隠れているかもしれません。

②筋の付着部

起始：肩甲骨後面の外側縁
停止：上腕骨の大結節、肩関節包

小円筋は、肩の後下方に位置します。

小円筋は、肩関節のいわゆる
3rdポジションでの内旋位で一番伸長します。

また、後方の関節包に付着するため、
長期間に渡り軽微な拘縮が生じていると、
後方関節包の肥厚が生じてしまいます。

■身体評価

可動域：肩関節屈曲位内旋（3rd内旋）
筋力：Horn blower Test