『 End -of- Life Decision Making 』 report！
こんにちは、HBDのかわむーです！
本日は、3月16日（土）に行われた『 End -of- Life Decision Making 』の様子を簡単にレポートさせていただきたいと思います！
今回は若手医師に加え看護師さんの参加も非常に多く、日々臨床で感じているモヤモヤを共有したり、実際にロールプレイを通していろんな立場に立ってみたり、非常に学びの多い白熱した会となりました！会場の熱き様子を頑張ってお伝えしていきたいと思いますので、最後までどうぞよろしくお願いいたします！
＊＊＊＜本日の内容＞＊＊＊
１. 講師紹介
２. 本日のテーマ
Ⅰ. 「意思決定」って大切なの？
Ⅱ.「急変時DNAR」ってどゆこと？！
Ⅲ.「終末期」ってどこから？
Ⅳ.「予後」ってどう予測するの？
Ⅴ. 「治療方針」ってどう決める？
Ⅵ.「家族」のケアってどうする？
Ⅶ. 実際どうやって「意思決定」するの？
３. まとめ
４. 最後に
1. 講師紹介
本日の講師は、JA広島総合病院 救急・集中治療科の高場 章宏 先生です。
高場先生は、2011年に広島大学医学部を卒業後、JA広島総合病院にて初期研修を修了。その後、2014年から神戸市立医療センター中央市民病院 救命救急センターで3年間勤務、2017年から再度JA広島総合病院へ戻られ、現在は廿日市や広島市を中心として救急集中治療分野の盛り上げや研修医及び他職種の教育に勢力的に取り組まれています。
本日は 、エビデンスで解決できないこの領域で重要な、" 一人一人に合わせた「悩み方」のプロセス" について、救急・集中治療医の立場からお話いただきたいと思います！
高場 章宏 先生
（救急専門医、集中治療専門医、FCCSインストラクター）
2. 本日のテーマ
本日は、『End -of- Life Decision Making 』を下記の７つのテーマごとに学んでいきたいと思います！
＜ End -of- Life Decision Making 〜7つのテーマ〜 ＞
Ⅰ. 「意思決定」って大切なの？
Ⅱ. 「急変時DNAR」ってどゆこと？！
Ⅲ. 「終末期」ってどこから？
Ⅳ. 「予後」ってどう予測するの？
Ⅴ. 「治療方針」ってどう決める？
Ⅵ. 「家族」のケアってどうする？
Ⅶ. 実際どうやって「意思決定」するの？
早速、一つずつ見ていきましょう！
Ⅰ. 「意思決定」って大切なの？
昨今、これからの医療におけるキーワードの一つとして『意思決定』が注目を集めています。
普段聞き慣れない言葉かもしれませんが、日々の臨床の中で当たり前に行っていることです。 検査する、入院する、帰宅させる、抗菌薬を開始する、これらは全ては『意思決定』に基いて行われています。
今後の日本では、人口減少や少子高齢化など、様々な社会課題が深刻化してきます。
2024年には団塊の世代が全て75歳以上となり、2025年には東京都の人口がピークを迎え4人に1人が高齢者になるといわれています。ちなみに死亡者数も年間約160万人までに増加すると言われており（ピークは2039年：167万9000人）、今後日本の『多死社会』は深刻化してきます。
多くの人々が死に場所難民になると言われている日本において、少しでも“質の高い死” を提供するために、“終末期ケアに関わる意思決定”の重要性は当然高まります。
また、医療界においても今後は大きく変化してきます。
おそらく数十年以内には、医療界にも人工知能の波が押し寄せるでしょう。すべてのデバイスがインターネットにつながるIoTによって、生体モニタや電子カルテから膨大なデータがクラウド上に集められます。
そのビッグデータをAIが解析し、診断や治療に結びつけます。
これによって、個人個人に最適な医療を提供する事につながります。
（例えばもともと高血圧のある患者は敗血症性ショックのとき平均血圧目標を普通より高くする、といった最適化された医療：Precision medicine）
診断などの正解がある知的作業では、人間はAIに勝てません。誰しもが、当たり前のようにあらゆる病気の診断や治療方針決定ができるようになります。
そうなった時、医師に残される仕事は、『手仕事』と『意思決定』の2つです。
手術や、点滴、CV挿入などの手技は、まだ人間の仕事のままでしょう。看護師さんやリハビリの仕事もそうだと思います。人間の手作業をコピーできるようになるには、まだ技術が追いついていないようです。
また、意思決定においては、AIが得意とする正解のある知的作業とは違い、「正解がない問題」がキーワードとなります。
現代社会では正解はないけれど、決めなければいけないことだらけです。その中で、なるべく多くの人が納得できる答えを探して、その判断に責任をとる人が必要なのです。
AI時代には、正解がない、不確実性に立ち向かう能力が必要とされるのです。
要点①：
エビデンスで解決できない問題に対して、“意思決定” する能力が求められる
Ⅱ. 「急変時DNAR」ってどゆこと？！
皆さんは、「DNAR」「終末期」「IC」「家族ケア」などに関して、モヤモヤした経験はありますか？（思い浮かべてみてください）
会場でも各グループごとにディスカッションしましたが、『DNAR』に関するモヤモヤは非常に多くでていました。
近年、『DNAR』という言葉は一人歩きしています。
（高齢だからとりあえず、、。治療がいらないってことだよね、、？治療しないなんて殺人だ、、！など、様々な意見があるかもしれません。）
「DNARをとる」という表現がしばしば聞かれることがありますが、DNARは取得するものではありません。患者さんの希望に基いて、医師が指示するものです。
また、あまりに定着してしまった言葉ですが、「急変時DNAR」という言葉。（これは先生から言わせると、もはや意味不明、とのことです。）
ここでは、今の世の中に蔓延しているDNARに関する誤解やモヤモヤを解決すべく、正しい知識を確認してきましょう！
▶︎ CPRの特殊性
・全ての医療行為には患者の同意と医師の指示が必要ですが、唯一の例外がCPRです。中止するためには医師の指示が必要です。適応は「予期せぬ心停止」です。
・日本臨床救急医学会：人生の最終段階にある傷病者の医師に沿った救急現場での心肺蘇生等のあり方に関する提言（2017）には、
①「救急現場に到着した救急隊は、心肺蘇生等を希望しない旨が医師の指示書の書面で提示されてたとしても、まずは心肺蘇生を開始する」
②「かかりつけ医などの指示が直接確認できれば、心肺蘇生を中止する」
と記載されています。CPRの差し控えに医師の指示が必要なだけでなく、DNARオーダーが病院外で効力を持たないことが言われています。
▶︎ DNR と DNAR
・Do Not Resuscitation（蘇生できるけどしない）
・Do Not Attempt Resuscitation（蘇生できないから、あえて試みない）
DNRだと、やれば蘇生できるのにしないというニュアンスになるそうです。なので、現在では “蘇生の見込みが低いからあえてしない” という意味で、DNARが使われる方が多いです。
▶︎ 急変時DNAR
この言葉を耳にした、もしくは使っている、という方はいるでしょうか？
先ほど確認したように、DNARは "心停止時に蘇生を試みない" という意味です。心停止時に限定したものです。そこに、急変時（いつ？どの状態の時のこと？）というあやふやな言葉がついているために、分からなくなっています。
「急変時」ということは患者個別に考えなければならないのに、急変時DNARの一言で片付けているのは全くナンセンスかと思われます。
「急変時DNAR」という言葉は使わないようにしましょう。
▶︎ DNARオーダーの誤解
・本来は心停止時のみ有効なはずのDNARオーダーですが、様々な医療行為（人工呼吸、PCPS、IABP、昇圧・強心薬など）が差し控えられている現状が示されたデータもあります。DNARを拡大解釈して、安易な終末期医療を行わないようにしましょう。
・意思決定プロセスが不明瞭なことも問題視されています。医師が単独で決めるのではなく、なるべく多職種で決めることを推奨します。また、患者の意思・推定意思の未確認、本人より家族の意思が重視されている、協議過程のカルテ記載が不十分、ということにも注意しましょう。
・非終末期にも適応している（高齢、ADLが低いという理由でDNAR指示が出されている）ことに注意しましょう。
・想定外の原因による心停止では、DNAR指示が変わる可能性もありますので、注意しましょう。
▶︎ 集中治療医学会からの勧告 ＜要約＞
1）DNAR指示は心停止時のみ有効。
2）DNAR ≠ 終末期医療。
3）DNAR指示に関わる合意形成は終末期医療ガイドラインに準じて行う。4）DNAR指示の妥当性を患者、医療チームで繰り返し評価すべき。
5）Partial DNAR指示は行うべきでない。
6）日本版POLSTは推奨しない。
7）臨床倫理を扱う病院倫理委員会を設置すべき。
また、この勧告でも「急変時」は使用しないように、と、DNARだからといって自動的に治療の差し控えはしてはならない、と書かれています。
▶︎ DNARに代わる言葉
・CMO: Comfort measures only（苦痛緩和に役立つ処置のみ行う）
・AND: Allow natural death
- comfort support-AND＝CMO
- intermediate support-AND＝DNAR
BSCは "抗癌剤を除く緩和ケア" のことなので、正確にいうと心停止時の話は含まれていないようです。
結局、DNARは間違った解釈が広まりすぎてしまったので、『心停止時no CPR』に言い換えた方がいいかもしれませんね。
要点②：「急変時DNAR」って言わない
Ⅲ.「終末期」ってどこから？
皆さんは、こんな疑問を持ったことはありませんか？
救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン（2014）によると、“ 生命学的予後が絶望的で、何をしても助からない状態” を、終末期と定義しています。（これは狭義の終末期に該当し、誰がみても終末期。実臨床では、これらのケースでは迷うことがないので、正直微妙ですよね、、）
2018年に改訂された厚労省が出したガイドラインでは、「終末期」ではなく、『人生の最終段階』という言葉が使われています。（いい言葉ですね。）
このガイドラインを要約すると、
人生の最終段階とは、癌なら数日から2-3ヶ月、COPDや心不全などの慢性疾患では急性増悪を繰り返しながら徐々に弱る、脳血管後遺症や老衰（フレイルみたいな人）は、数ヶ月〜数年、と幅が広く多様性がある問題なので、本人の状態や意思を踏まえて、" 個別に "、" チームで考えるべき "、と書かれています。（人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン；2018年）
終末期かどうかの判断には、医学的な予後予測に加え、『価値観』や『人生観』もとても大事になります。多様性のある問題に対応するためには、個別化して考えることと、多様性のあるチームで対応することが必要となります。
皆さんは、その方の “価値観” をどうやって聞き出しますか？
要点③：
患者、家族と向き合わない限り、終末期＝「絶対に救命できない状態」のみ
Ⅳ. 「予後」ってどう予測するの？
“人生の最終段階” を個別で考える上で、予後予測が重要となります。予後予測が曖昧になると、その後の意思決定が困難となります。予後◯◯くらい、というのが前提条件となり、なるべく正確な予後予測が必要となります。
患者がTrajectory curveのどこにいるのか？を予測します。具体的な指標として、各疾患ごとのStagingや重症度スコアリング（重症患者ではAPACHEやSOFAなどの重症度スコアリングも参考に）、また、" ePrognosis" というサイトは、患者の情報を入れていくと、6ヶ月後の予測死亡率を計算してくれるため、特に経験が浅いうちはこれらを参考にして予後予測を行うと良いかもしれません。
また、
「私はあとどれくらい生きられますか？」
患者さんからこう聞かれたことがあるでしょうか？
予後予測を語る上では、“希望と懸念” や “ I メッセージ” を伝えることで柔軟なアプローチをすることが可能となります。
I メッセージとは、例えば、
あなたが元気で過ごせることを、
私は期待しています。
ですが、その時間が短いかもしれないことも、
私は心配しています。
というようなものです。
予後予測は不正確なものですので、正確かどうかに焦点を絞らないことで、臨床医は語りやすくなるでしょう。また、主観的な情報として伝えることでも語りやすくなります。そうすることで、疾患の不確実性に、ともに向き合う話し合いにシフトしやすくなります。
患者からすると、臨床医には正確な情報よりも、多くの場合、" 意見を持っていること" が求められます。
Ⅴ.「治療方針」ってどう決める？
DNARのところでも話が出ましたが、集中治療医学会からの勧告には、DNAR指示だけで、その他の治療行為の差し控えなどを行わないよう細かく書いてあります。
Code status（DNAR or Full）を決める際、「何をどこまで決めるべき？」と悩んだ経験がある方は多いと思います。手術はするけどDNAR？、挿管はするけど気切はしない？、経鼻胃管は入れるけど胃瘻はしない？、透析は？輸血は？輸液は？ 、、、、などなど。
上記のような、「何をする、何をしないというジレンマ」は、Procedure-oriented、つまり挿管するかどうか、透析するかどうか、胃瘻するかどうか、など、手技から考えるため生まれるのです。
その手技が必要なのは、“ どういう目標があるからなのか ” 、から考えることが大事となります。目標が決まれば、自ずとすべきことが決まってくるのです。
『Goal-oriented care』：
目標が決まれば、それを達成するために、我々は出来ることを全て行う。
それがたとえ緩和ケアでも、集中治療でも、できることは全て行うということに変わりはありません。目標が違うだけで、それ以外の選択肢はありません。
要点④：治療方針は Goal-oriented に考える
Ⅵ.「家族」のケアってどうする？
「患者の家族もまた、患者である。」という言葉を聞いたことはあるでしょうか。
終末期患者家族の心理状態を調べた研究では、不安が73.4％、抑うつが35.3％という結果が出ております。（Pochard F, et al. J Crit Care 2005; 20: 90-6.）
また、ICUにおいても「PICS-F」という言葉が近年注目されており、ICU患者家族の約25-50％が、PTSD、抑うつ、不安障害などを発症していると言われています。（Davidson et al. Crit Care Med 2017; 45:103–128）
また、そのリスクファクターを調べた研究では、“医療者とのコミュニケーション” や “意思決定” に関わる要素が非常に多いことがわかりました。
つまり、我々とのコミュニケーションがうまくいかないと、患者家族のPTSDが増えたり、意思決定の負担や不満が大きいと、抑うつが増えたりする可能性があります。我々の一言で、患者家族の予後が変わるかもしれない、ということを頭に入れておきましょう。
終末期になってくると、患者に質の高い死を提供することとともに、家族の満足度や心理的ダメージの軽減にも務めなければなりません。その患者は救命できなくとも、意思決定とコミュニケーションの満足度を高めることで、家族の予後を改善できるかもしれません。これも立派な目標です。
Ⅶ. 実際どうやって「意思決定」するの？
意思決定は、「選択肢」×「評価軸」で考えることができます。
医療においては、たくさんの評価軸があります（エビデンス、病態生理、患者の価値観・好み、医療倫理、法律、医療経済などなど）。
しかし、多くの場合（エビデンスが確立していて、選択肢がそれしかない場合以外）100点満点の選択肢がないこともあります。
これらの評価軸の中から、なるべく納得度の高いものを選ぶ作業が必要といえます。
このプロセスは患者に情報を与えた上で（Informed）、合意（Consent）を得る、ICとして行われていました。昔の、パターナリズムに対する反省から生まれた手法ですが、形骸化しているように感じます。中でも、丸投げIC（「手術しなかったら死にます、手術しても助からないかもしれないし、後遺症が残る可能性も高いです。手術するかどうか、家族で話し合って決めて下さい」）は、意思決定を患者・家族に丸投げするのでプロとして如何なものかと考えます。
意思決定の負担が家族のPICS-Fを増やすというデータもあります。
医療者側が、あとで裁判に負けないための、「説明して同意を得た上でやりました」という免罪符でしかないのでは、と感じます。
全ての場合でICがダメな訳ではありません。他に選択肢がない場合は、説明して同意を獲ればよいと思います。
しかし、正解がない、選択肢が複数あるような意思決定において、単なる情報提供だけで、納得度の高い選択肢を選ぶのは困難です。
そこで、最近提唱されているのが『SDM ＝ Shared Decision Making』です。
これは、“医療者からの情報提供と患者側からの情報提供の上で、一緒に決めましょう”、という概念です。
SDMに関する文献は、今やICよりも多く出ています。
SDMの流れとしては、
① 情報収集 / 病状・予後
② 情報交換 / 価値観を聞く、選択肢の提示
③ 審議 / 価値観に沿った推奨
④ 意思決定 / 共有
論文や教科書によって差異は大きいですが、ポイントは単に情報提供ではなく、『情報交換』というところです。患者の価値観や好み、人生観を聞いて、それに沿った選択を一緒に考える。同等のチームとして一緒に決めることで、意思決定の重荷を肩代わりしてあげましょう。
ただ、この手法ではエビデンス（医療者からの情報提供）と患者の好み・価値観（患者からの情報提供）の評価軸がかなり優先されますので、意識障害で意思表示できない場合、など、倫理や経済など社会的な評価軸の重みが大きい場合、考え方が複雑化します。
医療倫理の４原則「自立性」「公正」「善行」「無害」、それぞれ重みづけながら意思決定する過程をバランシングといいます。実用的な意思決定の評価軸には、『Jonsenの4分割法』を用いると良いでしょう。
▶︎Jonsenの4分割法
それぞれ、医学的適応は「善行・無害原則」、患者の意向は「自律性尊重」、周囲の状況は「公正」、QOLは「善行・無害・自律性」の原則を当てはめて考えます。なるべく多くの職種 (チーム）で患者個別に考えていきましょう。
これはオリジナルを簡略化したものです。これを埋めていけば、問題点が見えやすくなり、そこからケアの目標を決めていくと良いでしょう。
★ポイント：
・医学的適応・・・・予後診断能力が重要。医師が意見を出しましょう。
・患者の意向・・・・患者と向き合わなければここは埋まりません。
・周囲の状況・・・・SW含め、全職種の知識・知恵が必要となります。
・ QOL ・・・・看護師とリハビリ職に積極的に意見をもらいましょう。
要点⑤：患者を個別化し、意思決定を行うツールとして4分割表は有用
3. まとめ
どうでしたでしょうか、『 End -of- Life Decision Making 』！
グループワークで学ぶ形式だったので、各グループ、それぞれの施設での状況や日頃の悩みを共有したり、ロールプレイを通して、患者・家族・医師・研修医・看護師など、様々な立場に立ってみることで改めて『人生の最終段階』について多くの視点を持てたようです。
一人一人に合わせた悩み方のプロセスについてじっくりと学び、考えることができ、会場は非常に白熱しました！
盛りだくさんの内容を一気にお届けしたので、最後に要点をおさらいしておきたいと思います！
＜ End -of- Life Decision Making 要点まとめ ＞
① エビデンスで解決できない問題に対して、意思決定する能力が求められる②「急変時DNAR」って言わない
③ 患者・家族と向き合わない限り、
終末期＝「絶対に救命できない状態」のみ
④ 治療方針はGoal-orientedに考える
⑤ 患者を個別化し、意思決定を行うツールとして4分割表は有用
４. 最後に
さて、ということで、2019年第3回目の本日も大盛況で終わったHBD！
次回は、2019年4月20日（土）に 医師で経営コンサルタントの 岩本 修一先生 コーディネートのもと、
をテーマに勉強会を開催します！
最後はみんなで記念撮影★
以上、最後まで読んでいただきありがとうございました！
かわむーでした。
今後ともHBDをよろしくお願いいたします。
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