「人はミスするもの」で業務改善した話
職場（保育園）でちょっとした工夫を実践した話
今年度、担任するクラスの中に、
熱が出た時に坐薬を投与するしてほしいと
保護者から依頼されている子がいます。
僕はポンコツで忘れやすいので、
仕組みでカバーしないと絶対に忘れると思います。
現に、年度末戸外遊び時に花粉用メガネを着用してほしい
という保護者からの依頼も、２日目にして着用忘れて、
慌てて仕組みづくりをしました。
どんな仕組み（対策）をしたのかを話していきたいと思います。
１.投薬カードの作成
熱がでたときに、坐薬の投与を忘れないようにするために
投薬カード
を作成しました。
イメージはこんな感じです。
このカードを、発熱時に保護者に連絡するときに見る連絡表（tel番号が記載されている）に、クリップ留めするだけ。
本当にちょっとした工夫です。
２.投薬カードの効果
ちょっとした工夫の投薬カードですが、効果は絶大だと思っています。
子どもが発熱した時は、保育者も通常モードではありません。
心配だし、やること（保護者連絡など）も発生し、
いつもなら忘れないことも、抜けることは多々あると思います。
でもこのカードを見れば、絶対に思い出せます。
また、担任の僕や看護師が不在時でも、
対応した人はこのカードを見れば、坐薬投与することがわかります。
ちょっとした工夫ですが、
人の記憶に頼らない、仕組みができたと思います。
３.投薬カードの効果をあげるために必要なこと
投薬カードを作成して、連絡表にクリップ留めしただけでは、
その効果を最大限発揮できないので、
周りと共有しました。
園長や看護師にカード作成の報告とその意図を伝える
他クラスの坐薬投与が必要な子の分も作成、担任に報告
全職員に、作成の報告とその意図を伝える
こうすることで、どの人が対応しても坐薬投与を思い出してくれるはず・・・
４.他の仕組みに応用できる考え方
この対策を考える時に思ったことは
「人は忘れる生き物」
このことを前提にしました。
保育の現場を見ていると、
人の記憶に頼ったりして、運用でカバーしていることが多いと思います。
でも、人間は忘れます。
忘れても事故につながらないように仕組みをデザインしようと思いました。
デザインするためには、
その時（今回は発熱時）に必ずすることを洗い出して、
最も効果的な方法を考える必要があります。
こういうアップデートが業務の見直しに繋がるといいなと思っています。