令和5年１０月２２日（日）の　あたりさわりない薬剤師日記

※令和５年　クリエイターフェスに参加※　１０月１日から３１日まで毎日薬剤師日記を書く。

　日曜日だからゆっくり書こう。
わたしは架空の薬局も兼任で働いている多次元派遣型の深海魚薬剤師である……。

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以下は架空の薬局の架空処方箋に書いている言葉だが、時折調剤過誤かご があるので一覧にまとめてみました。

いちごみるく錠　40㎎　　1日3回　　毎食後

これがDoドゥ 処方といって毎回同じ薬が出ているとする。
それが

①　いちごみるく錠　20㎎　1日3回　　毎食後

と規格が違うものを出してしまった。

医師が指示した分量の半分だ。半分でよかった、もし服薬後でも健康被害はないよね？　というわけにはいかない。幸いといってよいかどうか、施設に入所中の人だったので看護師による服薬事前チェックでわかったのだ。よって健康被害ゼロ。医師と施設に薬局長と一緒に謝罪と報告に行く。

②　いごちくるみ錠　40㎎

よく似た名前の全然違う薬を出してしまった！！　正真正銘の調剤ミス。調剤者並びに監査者が青くなる。万一間違った薬を飲んだ患者に健康被害がでたら薬局長も社長も青くなる。交付前にわかってよかった。

③　いちごみるく錠　40㎎

間違ってはいない。これが現実でも悪名高い事件になった。製造メーカーが成分を間違えてしまったというやつ。薬剤師は製薬会社が作った医薬品を信用して調剤する。そして患者も処方した医師を信用し、調剤した薬剤師を信用して、治療のために指示された時間に指示された量を飲む。しかし製造元が間違えると根底から治療が狂う。先年の小林化工がやったのがコレ。水虫の飲み薬に睡眠薬をいれてしまった……普通に飲んで運転した方が寝てしまって事故を起こされたり、転倒されてけがをしたり……でもなかなか原因がわからなかったのだよね。
調剤薬局にはお咎めなし。だが、患者には説明責任は生じる。もっと早い時期にわかればよかったのにと関連ニュースを聞くたびに思う。

①②とも関与した薬剤師はインシデント報告をする。インシデントは事故にならなかったけど、危うく事故になりかけましたという報告のこと。その原因と二度と同じ失敗をしないために、改良点を書いて皆に周知徹底する。
③は、現在も不祥事を出した会社は被害者に対して補償を続けておられるという。①②③どれもあってはならない。現実架空にかかわらず、深海魚薬剤師は今後もミスがゼロに近づけるべく日々努力をいたします。