医療保険を「二階建て」にすると日本の医療はどうなるのか？

日本は1961年に国民皆保険を達成し、それ以降ずっとこの制度を維持してきました。

日本の皆保険の特徴は、雇用に紐づいた形で保険が提供される職域保険と、どこに住んでいるかで保険が決まる地域保険を組み合わせることで皆保険を実現しました。

1961年の段階で、雇用されている人の多くは職域保険でカバーされていました。そこで残ったのが、自営業と無職の人たちでした。この人たちに、住んでいる地域に応じて国保（国民健康保険）に加入することを義務付けたことで、日本は皆保険制度を実現することに成功しました。

その後60年間にわたり、日本の保険制度はよく機能してきました。しかしながら、経済成長の鈍化や、少子高齢化の影響により、社会保障費の負担が増えてきており、医療保険制度の改革の機運が高まってきています。

日本には、数多くの医療保険があります。

自営業と無職の人が加入する国保は都道府県ごとに47個あり、主に大企業の従業員が加入する健康保険組合は1,383組合、主に中小企業の従業員が加入する協会けんぽは1個です。どの保険に加入していたとしても、病院にかかったときに受けられる医療サービスは同じで、医療費の自己負担率や高額療養費制度に関しても同一です。違うのは、保険料だけです。

つまり、すべての日本人は同一の医療保険に加入しているととらえることができます。このような制度のことを、「一階建ての医療保険」という意味で単一層式医療保険制度と呼びます。

しかし、国によっては「二階建ての医療保険」を採用しているところもあります。この制度のことを、「二層式医療保険制度」と呼びます。

二層式医療保険制度とは

二層式健康保険システムは、基本的な医療サービスを全国民に提供する基本保険（一階部分）と、追加のサービスや高度な治療をカバーする補完的な保険（二階部分）の2つの層で構成されます。

日本のような単一層式医療保険制度では、全ての人が同じ保険でカバーされます。これに対し、二層式医療保険制度には以下のような特徴があります。

長所:

• 個人の選択肢が増える

• 公的医療保険の財源負担が軽減される可能性がある

短所:

• 2階建て部分の保険に加入している人としていない人の間で、医療サービスへのアクセスに格差が生じる可能性がある

• 1階部分の医療保険のカバー（診療報酬に収載される医療サービス）を包括的にする政治的インセンティブが弱くなるため、基本保険のカバー内容が時間とともに弱体化する可能性がある。例えば、高額な抗がん剤などは、基礎保険ではカバーされなくなるかもしれない。

• 医療費全体が上昇する可能性がある。2階部分の保険が民間保険会社によって提供される場合、株主への還元、広告宣伝費、取締役の高額な給与などを保険料で賄うことになるため、国民が払う保険料の総額は高くなる。

実は二層式医療保険制度を取り入れている国は数多くあります。しかし、その中に明らかに失敗例があります。失敗した例では、公的医療保険制度が弱体化して、機能しなくなってしまっています。次は、二層式医療保険制度を導入した国の具体例を見ていきたいと思います。