【最新】CAR-T療法｜多発性骨髄腫 (MM)
2022/11/3時点でFDA承認済み、かつ多発性骨髄腫 (Multiple Myeloma; MM) を対象としたCAR-T療法には、Abecma（一般名 idecabtagene vicleucel）、Carvykti（一般名 ciltacabtagene autoleucel）の２製品があります。それぞれ違いを見ていきましょう。
開発会社
ブリストルはAbecma以外にもBreyanziというCAR-T製品を上市していますね（NHL対象）。ヤンセンは初CAR-T製品です。バイオベンチャーが発見したアイディアをメガファーマが実用化（製造・開発・販売）するという近年よくあるケースです。
対象ライン
両製品とも現時点では5次治療以降の選択肢ですが、より早期の治療ラインの治験も実施中です。
売上高
2022年第3四半期は、2021年に先行して上市されたAbecmaがCarvyktiの約2倍の1.07億ドル売り上げています。Carvykti売上が今後どのペースで伸びるかに注目しています。
抗原結合部位
いずれのCAR抗原結合部位も、BCMAという多発性骨髄腫に多く発現している分子をターゲットにしています。違いは、AbecmaはBCMAを認識する部位が1つ、Carviktiは2つあり、CarvyktiはよりBCMAとの結合を高める目的でデザインされたようです。
有効性
圧倒的にCarvyctiの勝利ですね。sCR（厳格な完全奏功; stringent complete response）が82.5%は驚くべき数字です…。上記の抗原結合部位の工夫が有効性に寄与しているようです。
安全性
こちらはAbecmaに采配が上がりました。Carvyktiでは神経毒性が問題になっており、Grade 5（死亡）のICANSや、Abecmaでは注意喚起されていないギラン・バレー症候群、パーキンソニズムがあります。
*ICANS: CAR-T療法によっておこる神経毒性; immune effector cell - associated neurotoxicity syndrome
*ギラン・バレー症候群: 末梢神経障害によって、力が入らない、しびれるなどの症状がでる
*パーキンソニズム: パーキンソン病とは別の原因により生じるパーキンソン病の症状 - 緩慢な動作やふるえなど
市販後の供給課題
両製品とも供給が不足しており、治療を受けられるまでの患者の待期期間中央値は6ヶ月、最終的に待機リストにいる患者の25％しか治療できていないようです。供給不足の原因として以下が挙がっています。
・製造（遺伝子導入）に必要なウイルスベクター不足
・臨床試験で要求された基準より、市販品で要求されるFDAの品質管理基準の方が厳しい
・患者のT細胞の生存率がFDAが規定した基準を満たさない
・製造過程が非常に複雑で、簡単に・短期間でスケールアップすることができない
まとめ
Carvyktiの方が有効性は優れている反面、安全性に問題があり、先行品のAbecmaの方が売れている状況です。今後Carvyktiがどれほど売り上げを伸ばしていくかが気になるとことです。また、いずれも供給課題があり、「有効性・安全性のバランスが取れ、既存の製造課題を克服したCAR-T製品」がアンメットニーズとしてありそうです。
治験中のライバル
Arcellx社、Gracell社、Oricell社などが多発性骨髄腫を対象としたCAR-TのPhase 1試験をすすめています。それぞれの会社が上記のアンメットニーズを克服できる製品なのか、後日紹介していこうと思います。
参考文献
1. Munshi et al. NEJM 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2024850
2. Usmani, S. Phase 1b/2 study of ciltacabtagene autoleucel, a BCMA-directed CAR-T cell therapy, in patients with relapsed/refractory multiple myeloma (CARTITUDE-1): Two years post-LPI. Abstract #8028 [Poster]. Presented at the 2022 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting.
3. FDA Package Insert - ABECMA
4. FDA Package Insert - CARVYKTI
5. Kourelis T, et al: Ethical challenges with CAR T slot allocation with idecabtagene vicleucel manufacturing access. 2022 ASCO Annual Meeting. Abstract e20021.
6. Anderson LD, et al. Idecabtagene vicleucel (ide-cel, bb2121), a BCMA-directed CAR T cell therapy, in relapsed and refractory multiple myeloma: updated KarMMa results. ASCO 2021 Virtual Scientific Program. Abstract #8016.