雲の上にはお天道様が！〜私が「#医療系事務職員応援隊」になったわけ⑥

皆さん♪こんにちは☀️ 「#医療系事務職員応援隊」の長幸美です。

前回は、レセプト作業の見直しについてお話をしました。さて、今回はレセプト請求後のお話をします。皆さんはご存知ないかもしれませんが、レセプト請求後は審査があり、請求書通りに入金されないことがあります。しかも診療から二ヶ月後にならないと入金されないんです。

■返戻と査定
「返戻」というのは、レセプトに不備がありレセプト自体が戻されることです。医療機関は不備を修正して、再提出することができます。
一方、「査定」は、必要ないもしくは適切でないと判断され、請求額から減点されます。何もしなければ、マイナスのままです。再審査請求を起こすことはできますが、復活することはめったにありません。

いずれも入金額から減額されるのは同じなのですが、事情や状況は全く違います。

■査定を防ぐ方法は？
査定の原因は、多くが「病名漏れ」や「禁忌・慎重投与」、「漫然投与」「検査等の過剰」などの療養担当規則にかかれているルールに反すると判断されたことによる減点です。このためレセプトでは、その医療行為が妥当だったということをわかるようにする必要があります。

ひとつは、「病名」です。
保険診療は、傷病に対し「妥当適切な医療行為」を行った時に、請求ができます。
したがって健康診断と判断されると、または保健病名と判断されると認められません。
つまり、査定されます。

クリニックの先生から、病名をつけているのに査定される、と相談がありますが、レセプト上ストーリーが読めず、唐突な病名がついていることが多いのです。

このような場合は、コメントや症状詳記で補う必要があります。

■方法1：カルテを読む
計算する時にカルテを読んでいますか？
カルテは診療報酬算定の根拠です。
つまり、自院の医療内容を学ぶ必要もあります。カルテを読んで点数に変えるのですから。

■方法2：日々の点検
計算後に算定内容や病名など点検していますか？
日々の点検はレセプト業務時の作業を減らすことができます。方法はいろいろですが、レセコンのレセプトチェックシステムも活用していくことをお勧めします。

■方法3：レセプト業務時の見直し
レセプトに慣れていない方は面倒かもしれませんが、点検用レセプトを出してみるようにしましょう。日常点検をしっかりできていれば、レセプト点検時は、全体を見て齟齬がないかどうかをみることになります。

■方法4：コメントの活用
明らかにレセプト病名は、審査側はわかっています。全体を見てコメントした方が良い場合があります。つまり、初診で検査のみ、疑い病名のオンパレード、は要注意ですね。機械的な検査や投薬も傾向診療と疑われると査定になります。

機械（システム）に頼るところは頼りつつ、今日お話しした視点でレセプトや審査結果を見直して見てください。