アメリカの医療制度の歪みと次世代の使命
ジョン・アブラムソン医師は、2023年3月5日にヒルズデール大学にて、「巨大製薬会社」と題したCCAセミナーにおいて、アメリカの医療制度について重要なスピーチをしました。このスピーチは下記URLで視聴することができます。
今回、このスピーチ全体を和訳しましたので、紹介します。
全体の要約：
ジョン・アブラムソン博士の講演では、アメリカの医療制度が製薬会社の商業的影響によって歪められており、医学研究や医師の情報源である医学雑誌や教育が偏っていると指摘しています。医学生や若い世代に向け、医療における透明性やデータの完全性を求める重要性を訴え、これらの問題の解決には、政府と市場のバランスを見つけること、そして医療専門家や一般市民の協力が不可欠であると強調しています。
全文和訳（最初の数分間で主催者であるマット・ベルが概要を説明し、その後、講演者の紹介を経て、ジョン・アブラムソン博士の講演が始まります）：
こんにちは、皆さん。学生、教職員、スタッフ、そして大学の友人の皆さん、ようこそお越しくださいました。私はマット・ベルと申します。この大学で外部事業プログラムのエグゼクティブディレクターを務めています。2022-2023学年度の第4回、そして最後となるCCA（カレッジ・カリキュラム・アセンブリー）の開会を担当できることは、大変な名誉であり、光栄です。今回のテーマは「巨大製薬会社」です。
1961年1月17日、ドワイト・D・アイゼンハワー大統領は別れの挨拶の中で、有名かつ予言的な警告を発しました。アメリカにおける大規模な軍事機関と巨大な兵器産業という新しい現象について語りながら、彼はこう警告しました。「政府の協議の場において、軍産複合体による、求められたものであれ、求められなかったものであれ、不当な影響力の取得に対して警戒しなければならない。不適切な権力の災害的な台頭の可能性が存在し、そしてそれは続くだろう。」彼のスピーチから62年が経った今、私たちはこの不適切な権力の台頭を許し、多くの場合それを奨励してきた結果としての悲惨な現実を目の当たりにしています。その典型的な例が、ワシントンD.C.の指導者たちによるウクライナ戦争への無謀な突入と熱狂的な資金提供であり、この戦争は容易に核紛争に発展する可能性を秘めています。防衛産業を持ち、即応可能な軍隊で自国を守れるようにすることは重要です。しかし、強大な権力者たちと現体制の下で、彼らは軍隊を歪め、備蓄を枯渇させ、防衛能力を低下させています。
さて、このセミナーのテーマは外交政策や現代の産業複合体ではありません。しかし、アイゼンハワー大統領の警告は、アメリカ国内のさまざまな産業にも今日当てはまります。これらの産業は、多くの場合、彼らの有権者を代表するべき州議員や連邦議員だけでなく、アメリカ人を保護する役割を担う州や連邦の規制当局にも影響力を行使しているように見えます。その中でも製薬会社は最悪の違反者の一つです。例えば、昨年、防衛産業はロビー活動に1億2400万ドルを費やしました。同じ年に製薬業界がロビー活動に費やした金額は3億7300万ドルです。この金額は、ヘルスサービス産業の1億2200万ドル、保険業界の1億5800万ドルを大きく上回り、トップです。2021年、巨大製薬会社はアメリカ人向けの直接消費者向けマーケティングに約70億ドルを費やしました。広告の最後に、新薬の潜在的な副作用の長いリストが読み上げられた後、「この薬があなたに役立つかどうか、医師に相談してください」という穏やかな声が流れるのを覚えているでしょう。これらの企業が医師に自社製品を患者に処方させるために年間200億ドル以上を費やしているのも不思議ではありません。ロビー活動や広告が本質的に悪いというわけではありません。言論の自由と政府への請願の権利は憲法によって正当に保護されています。しかし、それらがアメリカ市民の安全、健康、福祉に反して成功を収める場合、それは問題となります。1999年以来、アメリカとカナダだけで60万人以上がオピオイドの過剰摂取で命を落としました。そして、深刻な介入がなければ、今後10年以内にさらに120万人が死亡すると推定されています。
政府機関と製薬会社の間の「回転ドア」（人材の相互移動）はますます頻繁かつ広範になっています。新型コロナウイルス危機の際に官僚的国家が宣言した悲劇的でばかげた規則や例外に注目していた人なら、これは明白な事実です。社会的距離、ロックダウン、マスク着用の不条理さや長期的な悪影響はさておき、実験的なmRNAワクチンは巨大製薬会社や左派の英雄的官僚アンソニー・ファウチが掲げた約束を果たしませんでした。その一方で、ワクチンの安全性や有効性に関する懸念は陰謀論として退けられ、追加接種が次々と承認される中、巨大製薬会社の利益は急上昇しました。政府はさらには、実質的に新型コロナウイルスのリスクがほぼゼロの6カ月から5歳の子ども全員に対してワクチン接種を推奨するに至っています。簡単に言えば、私たちは正気を失っています。明確にしておきますが、防衛産業と同様に、機能的で健全な製薬業界が必要です。人命を救うための優れた薬品や医学の進歩は必要不可欠です。しかし、それが権力者たちの利益のために逆の結果をもたらしている場合、システムに重大な問題があり、それ自体が病んでいるといえます。この病を癒すための解毒剤を提供するために、今週私たちは学びのために集まりました。ここで私たちは、アイゼンハワー大統領がアメリカの防衛とアメリカ的な生活様式を守るために必要だと述べた「警戒心があり知識豊富な市民」の重要性に立ち返ります。
それでは、本日のスピーカーを紹介する学生をご紹介します。オードリー・ハンズベスさんは、ニュージャージー州プリンストン出身の2年生で、金融管理を専攻しています。それではオードリーさんに拍手をお送りください。
ジョン・アブラムソン博士は、ハーバード大学医学部で25年以上にわたって医療政策を講義している講師です。彼はハーバード大学で学士号、ダートマス大学医学部でBMS（基礎医科学）学位、ケース・ウェスタン・リザーブ大学で修士号、ブラウン大学医学部で医学博士号を取得しました。アブラムソン博士は、家庭医として20年間医療に従事し、マサチューセッツ州バーリントンにあるレイヒー・クリニックの家庭医学部門の部長を務めた後、医師や患者が利用できる医療知識の商業的支配と歪曲に関する研究と執筆に専念しました。彼は訴訟の専門家として活動し、FBIや司法省で証言を行ない、その結果、ファイザーが重罪を認め、当時としては米国史上最大の12億ドル近い刑事罰金を科されました。彼の著書には、『オーバードーズド・アメリカ：壊れたアメリカ医療の約束』および『シックニング：巨大製薬会社が壊したアメリカ医療とその修復法』があります。それでは、ジョン・アブラムソン博士を盛大な拍手でお迎えください。
オードリーさん、温かいご紹介をありがとうございます。そして、ヒルズデール大学の皆様、私をお招きいただき、またこの講演を聞きに来てくださったことに感謝いたします。特に、ジェフリー先生、マルキー・レップ、マット・ベル、カイル・インマンには、この講演の準備を手伝っていただいたことにお礼を申し上げます。マットは問題の概要を見事に説明してくれました。私はその内容をさらに深掘りしてお話ししようと思います。なお、今回の話は特に科学的な知識を必要としません。常識に基づき、私たちの国の福祉を考える内容です。また、この講演はハーバード大学やMITの博士課程の候補生に向けても行なわれ、来月には数ヶ所の病院でも発表予定です。理解しやすい内容ですが、簡素化はしていません。質問を楽しみにしています。では、私の講演を始めさせていただきますが、ここ数か月、約6か月間ほど、少し大変な状況を経験してきました。そのため、今回リモートでお話をさせていただいています。私は重度の心拍不整脈、心室頻拍を発症しました。この症状は7年前に始まりましたが、夏から秋にかけて悪化しました。私の経験には、自宅のリビングで救急隊員による電気ショックを受けたことや、何度も救急車で搬送され、入院を繰り返したことが含まれます。11月には危機的な状態になり、今こうして生きていられることに本当に感謝しています。この経験は、医療の良い面と悪い面の両方を感じさせるものでした。良い面としては、世界的に著名な2人の医師の全力を尽くしていただけたことです。6時間にも及び、1人が心臓の内部から、もう1人が胸壁を通じて外部から、心臓の異常信号を電気的にマッピングし、それを焼灼（病組織を焼いて破壊する外科的治療法）しました。おかげで、11月18日以来、問題は発生していません。
手術の2日後、まだ集中治療室にいる時に、ある心臓専門医が回診に来ました。彼は、私よりもコレステロールを下げるスタチン薬の広範な使用を推奨している医師でした。彼は、私がもっと多くのコレステロール低下薬を服用すべきだとする理由について、文献を引き合いに出し始めました。私は彼に、その研究を読んだことがあるのか、またその研究のエンドポイントが本当にこの状況に適しているのかと尋ねました。彼は一応読んだことがあり、そこには多少の議論があると認めましたが、引き下がりませんでした。そこで私は、医学雑誌に掲載される記事が査読を経ている場合でも、査読者が臨床試験の実際のデータにアクセスできないことがあることを知っているかと尋ねました。彼のスタチン薬の推奨は、主に商業的にスポンサーされた、そして商業的に影響された医学雑誌の記事に基づいていました。彼は少し控えめに、査読者がデータにアクセスできないことを認識していると答えました。私は、「医師はそれがいわゆる『査読済み』情報であることを信じていることを知っているのですよね」と言いました。彼は「はい」と答えました。そして私は彼に尋ねました。「私は心拍モニターを見ながら、この会話に感情的に巻き込まれることで、心拍が乱れ始めるかどうかを確認しているという、この不思議な状況にいます。」しかし、心拍は乱れていませんでした。それから私は彼に、どうして臨床試験の実際のデータにアクセスせずに、医師や患者に対して医療科学を伝える学識ある仲介者を自称できるのか、と尋ねました。彼はそれに対する答えを持っていませんでした。これについては後で話しますが、これは医師が信じて実践している医療知識が商業的に支配されてしまっているという問題の核心に触れることです。医師たちは患者に最善のケアを提供しているつもりで行なっていますが、実際には商業的な影響があるかもしれません。しかし、ここで強調しておきたいのは、私がここにいるのは医療科学の進歩のおかげであり、ここに問題があるということです。私たちには医療科学が必要であり、それは恵みですが、同時に管理される必要があります。なぜなら、医療科学は自己管理しないからです。それでは、講演を始めさせていただきます。
さて、利益相反についてですが、私はそれを皆さんにお伝えすることが重要だと思います。私は『Sickening: How Big Pharma Broke American Health Care and How We Can Repair It』の著者であり、最近、製薬会社セルジーンが製造する癌治療薬サロミッドとレブリミッドに関する訴訟で原告側の専門家として関与しました。国の健康状態を見て他国と比較する最も簡単な方法は、平均寿命を確認することです。このグラフをご覧ください。青い線は他の11の裕福な国の平均を表し、緑の線がアメリカです。1980年から2021年にかけての出生時の平均寿命を測定しています。1980年に遡って見ると、1982年、私が医療の現場に入った頃、アメリカの平均寿命は他の裕福な国々とほぼ同じでした。しかし年を重ねるごとに、緑の線が青い線よりどんどん下がっていくのがわかります。アメリカ人も確かに健康になり、長生きもしていましたが、他の裕福な国の市民に対して徐々に遅れをとっていました。そして2019年と2020年、コロナが流行すると、アメリカの平均寿命は下がり、2021年にも再び低下しました。コロナ以前、2019年のデータで、他の裕福な国とアメリカの平均寿命の差がどれほど大きかったかというと、アメリカではコロナ以前の段階で年間50万人が過剰に亡くなっていたのです。つまり、毎年50万人のアメリカ人が、他の裕福な国の市民と比較して過剰に亡くなっていたことになります。このデータを見ると、「それは良くないことだが、主な問題はこの国の富裕層と貧困層の格差にある。貧しい人々の健康状態が悪いだけで、富裕層は世界で最も進んだ医療を受けて繁栄している」と思うかもしれません。しかし、実際にはそうではありません。この非常に巧妙な研究では、白人市民を対象にしています。これは人種差別のためではなく、むしろ人種の要素を排除するためです。国内で収入が上位1～5％の郡に住む白人市民は、貧しいアメリカ人より健康状態が良いものの、他の裕福な12カ国の平均的な市民よりは健康状態が悪いのです。つまり、大学教育を受け、保険に加入し、雇用されている裕福な人々が最高の医療を受けており、恵まれないアメリカ人が最悪の医療を受けている、というわけではないのです。私たち全員がこの問題に苦しんでいます。貧しい人々はさらに苦しんでいますが、裕福な人々もまた同様です。
そして、この劣悪な健康状態のために、私たちは莫大な余計な費用を支払っています。アメリカでは、一人当たり年間12,914ドルを医療に支払っています。一方、他の裕福な国々の平均は6,125ドルです。その差、約6,700～6,800ドルを3億3400万人のアメリカ人に掛けると、アメリカは年間2.1兆ドルの超過支出をしていることになります。私たちは、民主党の大統領と民主党の議会が可決した、インフレ抑制法やコロナ対策法によって生じた支出を見ていますが、これらは10年間で連邦赤字に1.55兆ドルを追加することになります。医療の超過支出はそれよりも15倍多く、年間2.1兆ドル、10年間で21兆ドルです。冒頭でマットが私を紹介する際に話した制御不能な支出について、アイゼンハワーが言及したのは軍産複合体でした。今、私たちには医産複合体があり、これはアメリカの富を、アメリカ人全員にとって健康でより良い生活をもたらす他の分野から吸い上げています。ここで疑問が生じます。アメリカと他の裕福な国々との間にこれほどの格差がある中で、私たちの医療の主な目的は何であるべきでしょうか。私が考える限り、これが最善の定義です。もし皆さんの中で、より良い定義を思いついた方がいれば、講演後の質問の時間にぜひ議論しましょう。しかし、一般的な表現として、アメリカの医療の主な目的は、個人と国民全体の健康を最も効果的かつ効率的に維持し、改善することだと思います。しかし、私たちはそれを実現できていません。もしそれが主な目的であるとすれば、二つの重要な疑問が浮かびます。なぜ私たちはこの目標の達成にこれほどまでに失敗しているのか？ そして、なぜ医師や他の関心を持った知識のある献身的な医療従事者が、この機能不全なシステムに同調しているのか？
私が提案したいのは、アメリカ人の健康と他の裕福な国々の人々の健康の間に生じている格差の根本的な理由の一つは、軍産複合体に似た「医産複合体」が存在しているからだ、ということです。この医産複合体は、医師や一般の人々が「医療知識」として信じているものを支配しているのです。これは過激な主張だと分かっていますが、今後の話でその経緯を示していきます。1981年に戻りましょう。1981年に戻ると、私にとっては重要な時期でした。というのも、私はレジデンシー（専門医研修）を終え、研究スキルを学ぶための2年間のロバート・ウッド・ジョンソン・フェローシップに参加していたからです。当時、商業的な影響が医療の現場に及ぶことは問題ではありませんでした。フェローとして、私たちは医学雑誌の論文を何時間もかけて細かく分析していましたが、商業的な偏りが問題になることはありませんでした。しかし、1981年は転換点でした。当時ハーバード大学の学長だったデレク・ボックは、1981年春号の『ハーバード・マガジン』で次のように述べています。「大学が産業資金に依存して研究を行なうことは、大学が知識の追求という中心的な使命を混乱させる可能性があるという、不安な感覚を生み出している。」なぜ彼がこのように言ったのでしょうか？ それには二つの要因が重なっていました。一つは、NIH（アメリカ国立衛生研究所）やNSF（アメリカ国立科学財団）からの助成金が減少していたことです。1970年代を通じて助成金は減少し、大学は研究資金を確保するために商業的な資金源に頼らざるを得なくなり、それは慎重な選択であるだけでなく、必要不可欠とされました。これにより、社会的および科学的価値のために知識を追求していた大学が市場に引き込まれ、知識が商業的価値のために生み出されるようになりました。ここで注目すべき引用が、『サイエンス』誌1982年の記事です。「10年前には産業資金を軽蔑していた科学者が、今ではそれを熱心に求めている。」 ヒルズデール大学で学ぶ皆さんは、教授や医学校の教員が商業的な関係を持つことが当たり前の環境で育ってきたでしょう。しかし、それは昔からそうだったわけではなく、将来も必ずしもそうでなければならないわけではありません。
もう一つの出来事は、1970年代後半のアメリカにおける新しい現象です。日本車の輸入が始まりました。それまでアメリカに日本車はありませんでした。日本政府が工業政策に関与し、自国の車の開発を支援して、より効果的かつ効率的に生産し、アメリカの自動車市場に対抗するよう支援していると考えられました。科学分野でも同様のことが起こっていると見なされていました。アメリカでは連邦資金が大学の研究を支援していましたが、大学で開発された特許が商業化されることはほとんどありませんでした。というのも、大学にはその特許から金銭的な利益を得る手段がなかったからです。そこでアメリカの競争力を高めるために1980年に「バイ・ドール法」が制定され、非営利団体が連邦助成金を受けて開発した製品（例えば薬品など）が特許化された場合、その特許の利益を保持できるように規則が変更されました。連邦政府はこれらの利益を保持しないことになったのです。このように、商業的な資金が減少し、特許から利益を得る手段ができたことで、大学や医療センターは突如として市場の一部となり、産業複合体の一員となりました。さて、この変化はどのように現れたのでしょうか？ まず最も顕著な変化は、誰が医療研究に資金を提供し、管理しているかという点でした。このスライドにはありませんが、以前は臨床研究の80％が大学の医療センターで行なわれていました。これは1991年の話です。当時は80％が大学の医療センターで行なわれており、独立した学者たちが主導し、研究は独立した学者によって実施・分析・発表されていました。しかし、この状況は急速に変わり、1991年には80％だった医療センターによる研究が、2004年までに製薬業界の研究のうち大学で行なわれる割合がわずか26％にまで減少しました。残りは、営利目的の研究会社によって行なわれ、研究の一部を医療センターに委託する形になったのです。研究の管理権は学術機関から製薬業界に戻り、これは知識の生産方法において根本的な変化でした。次のスライドでその影響を示しています。
2004年時点で、製薬業界による資金提供を受けた研究の26％が大学によって直接行なわれ、74％が営利目的の研究会社によって実施されていました。この状況において最も質の高い研究が行なわれる場所を知りたい場合、この26％の大学による研究がその対象となります。大学は製薬業界と研究契約を結び、研究の条件を定義します。こうした大学と製薬会社との契約は、研究の独立性を保つため、最高水準の研究を生む可能性があります。しかし、ある賢明な研究者が各大学の契約担当者にインタビューを行ない、製薬会社との契約条件が実際にどれほど独立性を保っているかを調査しました。その結果、トップの円にある80の数字に注目してください。質問は、「あなたの判断で、複数施設で行なわれる臨床試験契約において、『スポンサー（製薬会社）が研究データの所有権を持つ』とする条項を許可しますか？」というものでした。私の考えでは、製造技術や本当に独自の情報とは関係のない臨床試験データは公共の財産であるべきです。なぜなら、医師たちはそのデータを使って患者の治療方法を決定するからです。しかし、その契約では、80％の契約において製薬会社がデータの所有権を持つことが許可されていたのです。これは冗談ではありません。これはある訴訟からのスライドで、私はその訴訟には関与していませんが、ファイザーを含むすべての製薬会社が同じ行動を取っています。ファイザーの内部文書には「データの所有権と移転」と記されています。つまり、データの所有権は誰にあり、それが何のためであるかということです。ファイザーははっきりと書いています。「ファイザーがスポンサーとなる研究はファイザーのものであり、個人のものではありません。」 そしてそのデータの目的は「我々の製品のマーケティングを直接的または間接的にサポートするためである」と記されています。彼らが生成する科学データの目的は、製品のマーケティングをサポートすることにあります。彼らはその科学の目的が人々を健康にし、生活の質を向上させることであるとは言っていません。彼らが述べているのは、「マーケティングの支援」だということです。そして彼らはこのデータを使用して、ラベルの追加やSND申請（補足新薬申請）を通じて、FDA（アメリカ食品医薬品局）の承認を得た薬の適応症を拡大し、市場を広げようとしています。彼らはこれを、販売現場で使用するための論文の発表を通じて行なおうとしているのです。
これを分かりやすく言い換えると、製薬会社はこのデータを医学雑誌、特に査読付きの医学雑誌に掲載する論文を通じて使用しようとしています。冒頭で査読について触れましたが、ここで言う「フィールドフォース」は、彼らの医薬品営業担当者のことです。つまり、製薬会社はこうしたデータを作成し、発表された論文の別刷りを購入して営業担当者に配布させます。そして営業担当者はその別刷りを医師に手渡し、医学雑誌に掲載された結論を受け入れるよう促します。これがうまくいくためには唯一の条件、すなわち独立した査読が必要であり、報告の正確性や完全性が独立した立場で評価されるべきなのですが、現実にはそれが保証されていません。また、これらの発表はオフラベル（未承認適応）データの普及を支援するために使用されることがありますが、これは技術的な話なので質疑応答で触れることができればと思います。製薬会社はFDAによって承認されていない適応症に対して自社の薬を販売促進することはできませんが、ファイザーはこのデータをオフラベルデータの普及支援に利用すると述べています。さらに、「したがって、商業的なマーケティング部門および医療部門が、すべてのデータ普及活動に関与する必要がある」とも言っています。つまり、皆さんの担当医や私の担当医が目にするデータは、製薬会社のマーケティング部門によって管理・編集されているのです。ここで、スライドの下2行に注目してください。24％と丸で囲まれた部分ですが、ここには「スポンサー（製薬会社）は、論文の中に独自の統計分析を含めることができる」とあります。つまり、契約の24％には、この条件が含まれているのです。そして下の50％は、私が最も驚くべきことだと思う部分です。「スポンサーが発表用の結果を作成し、研究者はその原稿を確認して修正を提案できる」とあります。これは分かりやすく言えば、学術医療センターが製薬会社と結ぶ契約の50％において、製薬会社が論文のゴーストライティングを行なうことが許されているということです。そして、実際の著者として名前が載っている研究者には、そのゴーストライティングされた論文を変更する権利はありません。修正を提案することはできますが、その修正が認められない場合の唯一の選択肢はプロジェクトから辞退し、自分の名前を論文から外してもらうことだけです。これは学問の自由ではありませんし、医療科学の主な目的がすべてのアメリカ国民の利益に貢献することであるべき場において、その目的が十分に果たされているとは到底言えない状況です。
ここで問題が描かれています。このイラストが見やすいことを願っていますが、ボートに乗っている男性が医師です。彼は公に公開されている資料を見ています。彼のボートには「科学的証拠」という名前が付けられており、ボートの後ろには医師の鞄が置かれています。彼が見ているのは、彼に提供される科学的証拠、つまり査読付きの医学雑誌、臨床ガイドライン、製薬会社のマーケティングに関する情報です。しかし、もし水面下を見てみると、データの実際の出所が見えてきます。底の方には、「完成した症例報告書」があります。これは、研究における各患者の訪問データがすべて集められたもので、それらの症例報告書は電子データセットに入力されます。そしてそれらのデータセットは、約3,000ページに及ぶCSR（臨床研究報告書）に組み込まれ、その後、論文としてまとめられます。しかし、査読者や医師はこれらの臨床研究報告書を閲覧することが許されておらず、それらは製薬会社の所有物として扱われ続けます。したがって、私たちはアダム・スミスが考えた基本的な市場の考え方に依拠する形で運営されているような状況にあるわけです。18世紀後半の市場では、人々はパンやビールや肉を求めて買い物に行きました。この時代には情報の対称性があり、消費者は商品の品質を評価し、価格が妥当かどうかを判断できました。しかし、現在の状況は異なります。生物医学製品はパンやビール、肉のような「経験財」ではなく、製品の価値が直接体験できない「信頼財」です。購入者は情報を得るために製造者に頼らざるを得ません。しかし、製造者はその情報を独占しています。薬の価値は消費者が直接体験するものではなく、情報の非対称性が存在しています。さらに、アメリカは豊かな国の中で唯一、医療技術評価の正式な仕組みがなく、価格交渉も行なわれません。また、保険加入者は医薬品の価格の一部しか負担しないため、価格が規律的な役割を果たすこともできないのです。
私たちの国は、バイオメディカル・イノベーション（生物医学の革新）という概念にやや魅了されています。しかし、ハーバード大学の歴史学教授であるジル・レポアの著書『These Truths』からの引用が、この点について重要な見解を示しています。彼女はこう述べています。「イノベーションは世界をより良くするかもしれませんし、しないかもしれません。しかし重要なのは、イノベーションが善を追求するものではないということです。イノベーションは、新規性、スピード、そして利益を追求するものなのです。」これが私たちが置かれている現状です。私たちは「イノベーション」を売り込まれていますが、それが一般の人々にとってどれだけの価値があるかを検証されていません。
現在、少し要点を絞ってお話ししますが、私たちは研究資金の96％を医薬品と医療機器に費やしており、国民の健康を向上させたり、医療をより効率的かつ効果的に提供する方法の研究にはわずか4％しか費やしていません。なぜこうなるのでしょうか？ それは市場が資金の割り当てを決めており、製薬会社の使命は投資家への利益還元を最大化することにあるからです。したがって、製薬会社は財務的なリターンが最も大きくなるような研究分野に投資します。しかし、最も高いリターンを生むのは健康的なライフスタイルや社会的支援がもたらす効果を研究することではありません。利益が見込めるのは、薬品と医療機器なのです。このため、医師たちが手に入れる情報には大きな偏りが生じています。さらに、新薬が承認されても、その4つのうち実質的に既存の安価な治療法よりも優れているのは1つだけです。しかし、私たちには新しい製品を評価する公式の仕組みがないため、医師たちはその4つのうちどれが本当に優れているのかを知ることができません。医師たちは4つすべての新薬に関して、製薬会社のマーケティングや支持する医学雑誌の記事を目にすることになります。そのため、学識ある仲介者としての役割を果たすことができません。医師たちが医学雑誌を頼りにしても、臨床試験から得られた重要な健康アウトカムのうち、雑誌に掲載されているのはわずか23％のみで、利益に関する結果は19％、害に関する結果は26％しか掲載されていません。アメリカの薬品政策の結果として、アメリカの医師たちは4つの新薬のうち、真に新たな価値を提供する1つを見分けることができなくなっています。また、効果が低い薬の方が、マットの紹介で話されていたようなマーケティングによって効果の高い薬よりも多く売り込まれ、市場に早く出回ってしまうことがあります。アメリカは先進国の中で唯一、ブランド薬の価格を管理していません。そのため、製薬会社がブランド薬の特許を取得すると、独占状態が生まれ、高価格を引き起こします。アメリカでのブランド薬の価格は、他のOECD諸国の約3.5倍に達しています。この状況により、製薬会社の利益の3分の2から4分の3がアメリカから得られているという結果を招いています。製薬会社のグローバルな利益の多くがアメリカから来ているのです。
2008年、1つの新薬の平均価格は2,150ドルでした。さて、2020年には新薬の平均価格がいくらになったか、少し考えてみてください。質疑応答の時間に話すこともできますが、答えをお伝えしましょう。答えは18万ドルです。つまり、2,000ドル台から18万ドルまで上がったのです。これは新薬の中央値価格であり、さらに25万7千ドルにまで上昇しました。要約すると、現在、臨床試験の86％が商業的に資金提供されています。また、医学文献で最も頻繁に引用される論文の97％が商業的な資金提供を受けており、これが臨床医に最も影響を与える論文です。商業的にスポンサーされた試験では、薬がより効果的で、害が少なく、全体的に優れていると結論付けられる傾向があることがわかっています。医師向けの継続教育の大部分も業界からの資金で賄われており、臨床ガイドラインの著者の59％が、そのガイドラインに含まれる薬を製造する製薬会社から資金を受け取っています。ここでの結論は、市場による医療知識の失敗です。製薬業界は膨大な利益を上げています。それが彼らの仕事です。医学雑誌も製薬会社の広告収入や別刷り購入に依存しています。大学の医療センターや研究者も製薬業界に依存しており、規制機関も製薬業界に依存しています。実際、FDAの人間用製品の承認とマーケティング管理部門の資金の75％は、製薬会社から提供されています。ガイドラインにも、製薬会社からの財政的影響があります。患者支援団体や非営利団体も製薬会社からの資金提供を受けています。つまり、情報源のすべてが製薬会社からの資金を受けて利益を得ている状況にあり、これが一般の利益に貢献しているかどうかを保証する仕組みがありません。
では、どう進めば良いのでしょうか？ まず、製薬会社の本来の役割を社会が受け入れる必要があります。製薬会社は営利企業であり、彼らの仕事は投資家への利益還元を最大化することです。製薬会社を「貪欲だ」と非難するのは、シマウマに縞模様があるのを責めるようなものです。それが彼らの仕事であり、本来の役割です。このことを社会が理解することで、利益を最大化しつつ社会的利益も最大化できるような規制が必要なのです。しかし、現状ではそうした規制が整っていないのです。製薬会社がその目標を達成するための主な戦略は、医療従事者が製品に対して抱く信念をコントロールすることです。では、どうすればこれを変えることができるでしょうか？ 医療研究における疫学的バランスを回復しなければなりません。医師の医学知識が薬や医療機器についてのものばかり（96％）にならず、実際に健康の決定要因を見れば、健康の80％は私たちの生活習慣や生活環境によって決まっており、医療によって決まるのはせいぜい20％に過ぎません。
私たちは医学の根拠が正確かつ完全であることを保証する必要があり、そのためには透明性のある査読が必要です。医療技術評価を導入し、ブランド薬の価格を管理する必要があります。これらの解決策は高度な科学技術を必要とするものではなく、明らかに必要な解決策です。では、なぜこれが実現しないのか？ それは、アメリカで最も超党派的に行なわれている事柄が、議員やリーダーたちが製薬会社からお金を受け取ることだからです。これは本当に超党派的で、製薬会社からの資金は民主党と共和党の双方にほぼ同じ割合で流れています。では、私たちがすべきことは何でしょうか？ 医師には、学識ある仲介者として機能するための適切な情報が必要です。そしてここで、ヒルズデールの学生たちに戻ります。真の改革を成し遂げるには、一般市民、医療従事者、そして健康保険を購入する企業が参加する連携が必要です。製薬業界からの莫大な政治献金やロビー活動を乗り越える真の医療改革を達成することが求められています。
最後に一つ考えてほしいことがあります。オリバー・ウェンデル・ホームズは1869年にこう述べました。「医療の状態は、その時代と国の文明の指標であり、時にその国を判断する上で最も良い指標となる。」ここで、学生の皆さんにのみお話ししたいことがあります。もしあなたが医療職への就職を考えていて、心から「人の役に立ちたい」という志があるのなら、私はぜひ進むことをお勧めします。私にとって医療は素晴らしいキャリアでした。医大に進学し、この仕事を通じて多くの人々に奉仕できたことを一瞬たりとも後悔したことはありません。ですから、もし志をもって医療職を考えているなら、ぜひその道に進み、自分の持てる力を最大限発揮してください。しかし、もし「安定した職業で、良い給料が得られるから」という理由だけで医療職に就こうと思っているなら、その考えはお勧めできません。きっと一生そのキャリアに苛立ち、挫折するでしょう。最後にもう一つ、皆さんに考えてほしいことがあります。一匹の犬がもう一匹の落ち込んだ犬に言っています。「すべて本当だが、彼ら（人間）は缶切りを発明したんだ。」と。私たちは、医療科学が素晴らしい贈り物であることを忘れてはなりません。その贈り物を賢く活用し、アメリカ国民に最適なケア、効率的なケアを提供できるようにするべきです。この贈り物が、医産複合体の一部とならないように守っていかなければなりません。ありがとうございます。
司会者：ありがとうございます、アブラムソン博士。それではQ&Aの時間です。質問がある方はマイクの前までお越しください。学生の質問を優先いたします。
質問者1：こんにちは。素晴らしいご講演をありがとうございます。仮の話ですが、ここにファイザーの幹部が聴衆として来ていて、今私がいる場所に立って質問をしたとしましょう。彼はこの講演についてどのように反応すると思われますか？
ジョン・アブラムソン：ええ、彼はファイザーには数十万人の従業員がいて、アメリカ国民により良い治療法を提供するために尽力していると述べるでしょう。そして、おそらくコロナワクチンや追加接種をその最も重要な例として挙げるでしょう。私の彼への返答は次のようなものです。ワクチンに関しては人によって意見が分かれるところですが、事実としてファイザーは昨年、340億ドル相当のワクチンを販売しました。それまでの史上最高売上の医薬品はヒュミラで、200億ドルでした。つまり、ファイザーはコロナワクチンで過去の薬の売上の1.7倍を売り上げ、A、アメリカ国民から過剰な利益を得ている。そしてB、これはむしろAにすべきですが、データの透明性について誠実ではありません。もし彼らがアメリカ国民に貢献していると主張するなら、科学的データは透明であるべきです。特にワクチンについては、義務化が検討されている段階でデータの透明性が重要でした。透明なデータがないまま義務化を進めるのは非常識です。また、医師が透明なデータにアクセスできないまま処方を行なっている状況もほぼ同じくらい非常識です。ですので、私は彼の主張をそのまま受け入れます。彼の職務は明確に、投資家へのリターンを最大化することです。そして、彼の報酬の約60％はストックオプションによるもので、株価を上げるために彼も利害関係を持っています。その上で、ファイザーの新たな医療科学を商業化する専門知識や経験が、価格やマーケティング政策にガードレール（規制）を設けながら、透明な方法でアメリカ国民に最もよく貢献できる方法を一緒に見つけましょうと言います。
質問者2：アブラムソン博士、講演をしていただきありがとうございます。今回の講演でお話しいただいた期間、つまり薬価が大幅に上がり、平均寿命が他の先進国ほどには伸びなかったこの時期に、政府の医療業界への関与が大幅に増加したと言えるでしょうか？ もしそうであれば、この問題の解決策ではなく、むしろ規制自体が問題を引き起こしている可能性はないでしょうか？
ジョン・アブラムソン：とても興味深い質問ですね。そのように結論づけるのは難しいと思います。というのも、平均寿命がはるかに大きく伸び、私たちの半分の医療費で済んでいる他の11の先進国では、政府の規制がはるかに多く行なわれているからです。例えば、イギリスのNHS（国民保健サービス）やカナダの単一支払者制度（シングルペイヤー制度）、そしてすべてのヨーロッパ諸国には、普遍的な医療提供と薬価のコントロールを義務づける政府規制があります。もちろんそれらも完璧ではなく、政府が勧告の監視に関わる際には問題が生じることもあります。しかし、明らかに他の先進国では政府の影響力がより大きいのです。私がここで訴えたいのは、アメリカ人が他国の2倍の医療費を支払っていながら、健康状態が次第に悪化しているという問題を解決するには、あなたのような「政府介入には懐疑的な方々」と、私のように「ある種の監視は絶対に必要だと信じている者」が手を取り合う必要があるということです。私はあなたの考えが間違っているとは思いませんし、あなたも私の考えを間違っているとは思ってほしくありません。重要なのは、共に協力することだと思います。現在、医産複合体がアメリカの医療を支配し、アメリカ人が多額の医療費を支払って苦しむような状況になっているのは、一般市民、医療従事者、そして医療保険の支払いを行なう側が、製薬会社の影響に対抗する連携を取れていないからです。私が提案したいのは、製薬会社の利益追求に制限を設けるための「ガードレール（規制）」を作る方法を一緒に考えることです。それが個人の選択の自由を妨げないようにする方法を模索したいと思います。私たちは中道的な立場で大きな公共の連携を築く必要があります。右派だけでも、左派だけでも、この連携は成し得ません。意見の違いにこだわるのではなく、アメリカの生活をより良くするために共有する理想に目を向けるべきです。その共通の基盤を見つけなければなりません。もしそうしなければ、製薬会社はこのまま暴走を続けることでしょう。
質問者3：アブラムソン博士、今日はお越しいただきありがとうございます。金曜日に医科大学への合格が決まったのですが、博士の講演は私にあまり希望を与えてくれなかったので、質問させてください。医学雑誌が信頼できないのなら、どこで信頼できる情報を得ればよいのでしょうか？ また、まだ医学生の立場で、どのようにこの問題に対処し、解決の一端を担うことができるのでしょうか？
ジョン・アブラムソン：そうですね。まず、あなたには、あなた自身とあなたが支える人々にとって、非常に大きな意味を持つ一生の奉仕の道が待っています。医療システムに問題があるとしても、あなたがキャリアを通して本当に目指したいものを見失わずにいる限り、人々に奉仕することは可能です。それがまず第一です。次に、この状況は非常に複雑で混乱しています。私の著書『Sickening』を読んでいただきたいと思います。購入しなくても構いませんので、必要ならPDFファイルをお送りします。医科大学の学生も教員も、今の状況がどれほど深刻であるか、その医療知識の多くが業界に掌握されていることを理解していません。そして、内部からあなたのような医療関係者や外部の市民が問題意識を持ち、十分な数が集まらない限り、私たちは進展できないでしょう。この問題の解決には、まず何が原因でアメリカ人の健康が他の先進国より低いのかという「正確な診断」が必要です。「なぜこうした問題が広く議論されないのか？」、「なぜ医科大学でこの問題が重視されないのか？」と思うかもしれません。答えは、アメリカの医療問題に関する正直な議論は、ほぼ「キャンセル・カルチャー」に近い状態にあるからです。医師たちは懸命に努力していますが、真の問題を理解していないのです。忙しさの中で医学雑誌を読み、ガイドラインを守れば患者のために責任を果たしていると思っていますが、実はそれらの情報源が商業主義に偏っていることを理解していません。ですから、ぜひ私の本を読んでみてください。改めて言いますが、PDFファイルをお送りしますので、購入する必要はありません。ただし、この情報を扱う際には慎重になるよう注意してください。医師たちは防御的になりがちです。例えば「アメリカ人は他の先進国より6.3年も寿命が短いのを知っていますか？」と問いかけても、特に医学生からそう言われることを、現在の医師たちは好意的に受け止めないでしょう。情報の扱いには賢明な判断が必要です。権威ある立場にある人々は、この種の問題提起に過剰反応することがあります。私も以前、ある科学的起業家のリーダーと討論会を行なう予定でした。会場はハーバード大学の1年生全員の前で行なわれる予定でしたが、その方が討論から撤退し、私と議論する別の人も見つからなかったため、結局その時間は、物議を醸さない別の講演者に割り当てられてしまいました。こうした正直な情報を表に出すのは容易ではありません。ですが、私のスライドを印刷して誰にでも見せてください。偏ったスライドではなく、まさに事実に基づいたものです。しかし、これらの事実はほとんど知られていません。私たちはこの問題を無視しているかのようですが、実際に年間50万人のアメリカ人がこの事実のために命を落としているのです。あなたの道のりは決して平坦ではありませんが、できる限りの知識を身につけることをお勧めします。情報源については私の本に詳しく書いてありますので、それを参考にしてください。また、慎重に進むようにしてください。卒業と研修を終える前に医療制度改革に関する運動を始めてしまわないように。卒業前に行動を起こすと、妨害されることがあります。賢明に立ち回ることが重要です。それでも、ぜひ取り組んでください。これは本当に大切なことです。アメリカには、医療で正しいことを行ないたいと考えるあなたのような人が必要です。
質問者4：こんにちは、アブラムソン博士。講演をありがとうございます。アメリカの医療費の高騰に関する懸念についてですが、もちろん博士の理論が主流ではあるものの、他にもよく挙げられる様々な要因についてもご意見を伺いたいと思いました。例えば、アメリカでは多くの人が病棟ではなく、個室や準個室を利用していますし、手術の待ち時間も短縮されています。また、コストが実際に支払う消費者から切り離されているため、保険会社に請求される必要のない検査が実施されるケースも聞いたことがあります。こういった様々な理由についてもお考えをお聞かせいただければと思いますが、なぜ博士は主な問題が製薬会社の影響にあると考えているのでしょうか？
ジョン・アブラムソン：ご指摘の問題はすべて確かに存在しています。間違いありません。事実、最近の医療費増加の最大の要因は、薬価の上昇にあります。講演でも述べましたように、新薬の中央値価格が2,000ドル強から18万ドル強にまで跳ね上がっていることがその良い例です。ですので、これらすべての要因が含まれているわけですが、保険制度があるとき、余計なケアに対する抑制が効かなくなるという逆インセンティブも働きますし、医師は患者の経済的な痛みを感じづらくなります。これはすべて事実です。しかし、私たちがやらなければならないのは、必要なケアを人々に提供しつつ、現在無駄になっている多額の費用を削減できるようなシステムを考え出すことです。再度になりますが、私はそちらに伺ってワークショップを開くことを提案します。なぜなら、必ずや解決策があるはずだからです。政府を医療から完全に排除し、市場に全てを委ねるかという二者択一は、間違いなく災難になると私は確信しています。政府の医療への関与を完全に排除するか、全面的に政府に責任を負わせるかの間に、中間の解決策が必ず存在するはずです。私たちはその中間の道を見つけなければなりません。もしかすると、このための新しい言葉や概念が必要かもしれません。そして、この課題に取り組もうとする人々は、政治的な立場の違いを理解した上で協力する必要があると提案したいのです。私たちは意見の相違にこだわるのをやめ、共通点に目を向けるべきです。たとえば、アメリカ人がもっと健康で、他の先進国の市民の2倍も医療費を支払うことがなくなれば良いと、多くの人が同意できるのではないでしょうか。そこには同意があると思います。では、その目標にどうすればたどり着けるのか、それを超党派的に協議していきましょう。自由市場に任せるべきだと考える方々の価値観と、「全ての人に医療が行き渡るべきであり、アメリカの健康を改善することが最優先されるべきだ」と考える方々の価値観が出会えるような道を見つけなければなりません。そうしなければ、冒頭でマットが述べた製薬会社のロビー活動と政治献金が議員に影響を与え続けるでしょう。議員たちに対する反発の声がなければ、彼らは製薬会社の影響を受け続けるのです。ここで質問させてください。現在、3分の2の議員が製薬会社から献金を受けていますが、皆さんは、政治献金とロビー活動を議員から切り離し、商業的な影響を受けない情報提供の仕組みを作ることを支持されますか？
質問者5：アブラムソン博士、ありがとうございます。私は医療職を目指しているので、今日の講演から多くの貴重な情報と少しの希望をいただきました。ただ、質問したいのですが、父は家庭医をしており、研究業界には大きな問題があると感じています。それは査読が実際には行なわれていないことに限らず、薬が発表されるとき、たとえば「効果がある確率」が示されていたとしても、その数値がたとえば0.6、つまり60％程度であることも少なくないのです。実際には期待された効果が出る確率がわずかであり、同時に多くの望ましくない副作用を引き起こす可能性がある薬が、どうしてこんなにも医師たちによって推奨される文化が生まれているのでしょうか？
ジョン・アブラムソン：すばらしい質問をありがとうございます。私も家庭医をしていたので、おそらくあなたのお父様と同じような視点でこの世界を見ていると思います。問題は、医学生たちがそうした視点を持つように教育されていないことにあります。私の著書では「トルシティ」という糖尿病薬について触れています。この薬については、まさにあなたが指摘したような研究があり、大人数にトルシティを投与した群と対照群を比較したところ、トルシティを服用した人の方が統計的に有意に心疾患のリスクが低いとされました。糖尿病患者は心疾患リスクが高いので、これは重要な問題です。そのため、この薬はテレビで宣伝され、医師たちにも「糖尿病患者にトルシティを投与すれば心疾患のリスクを減らせる」と売り込まれています。しかし、まさにあなたが質問したように、治療に必要な人数（NNT: Number Needed to Treat）を考慮する必要があります。医療に進む方は、このNNTに注目してください。NNTとは、1人の患者に効果があるために何人を治療する必要があるかを示す数値です。大規模な研究を行なえば、小さな効果でも統計的に有意になります。このトルシティの研究では、心疾患リスクの軽減が統計的に有意とされていますが、実際には327人に3年間トルシティを投与してようやく1件の非致死的な心疾患を防げるという結果でした。このコストは公的には270万ドルにもなります。トルシティは血糖値の管理においては特に優れているわけではなく、唯一のメリットは心血管リスクを軽減することにあります。医学生たちは、論文の要旨の最後に記載されているP値（統計的有意性）を見るよう教えられ、それが有意であるとすれば「患者に提供する価値がある」と考えますが、実際には「何人を治療すれば1人に効果が出るのか（NNT）」を問うべきです。また、これにかかる費用や副作用についての情報も問うべきです。たとえばスタチンについても議論があります。心疾患の既往がある人にとっては、スタチンに統計的有意な効果があるのは事実です。しかし、スタチンを服用するには、心疾患の既往がある人33人を治療してようやく1件の心血管イベントを防げるという具合です（NNT=33）。私は医師として、スタチンを服用すべきかどうかを患者に一律に勧めるつもりはありませんが、患者が「この薬で利益を得られる確率は33人に1人」ということを知るべきだとは思います。そして、重大な副作用の確率については、製薬会社が資金を出した臨床試験ではほとんど監視されていないため、十分にわかっていません。実際、副作用を事前に監視した試験は41件中わずか1件です。つまり、医学生たちは「治療に必要な人数（NNT）」「害を生む人数（NNH）」「公的なコスト」を考慮するように訓練されていないのです。これは非常に問題だと思います。医科大学の教員たちは、治療法の選択方法が製薬会社や医療機器メーカーにどれだけ影響されているかに気づいていないのです。彼らは善良な人々であり、正しいことをしたいと考えていますし、エビデンスに基づく医療を実践したいとも考えています。しかし、そのエビデンスが実際には信頼できるデータに基づいていないことを理解していません。ですから、公共の連携、医療従事者、医療保険を購入する企業などの幅広い連携が必要です。医療界ではこうしたことが理解されておらず、再認識が必要です。素晴らしい質問をありがとうございます。
司会者：最後の質問をどうぞ。
質問者6：この講演は非常に有益でした。私も将来、医療を職業にしようと思っています。具体的には獣医学です。こういった傾向や統計は、獣医学にも重なる部分があるのでしょうか？ それとも全く異なる分野でしょうか？
ジョン・アブラムソン：いい質問ですね。獣医学については詳しくありませんが、同じ製薬会社が関わっているので、新しい高価な薬に偏りがちで、臨床試験の結果も完全に透明でない傾向があるのではないかと思います。ですから、どうか気に留めておいてください。
司会者：最後にもう1つ質問を受け付けます。
質問者7：私たちは次世代の若者として、この状況を好転させ、医療システムを改善できる可能性を持っていますが、博士は現存する制度や腐敗した組織を修正することに期待されていますか？ それとも、新たな信用できる機関を一から築くべきだとお考えでしょうか？ 私のような20歳の世代は、信頼できる機関というものを実際には見たことがないので、そこも考慮していただければと思います。
ジョン・アブラムソン：素晴らしい質問ですね。私は、現存の制度をできるだけ改善する努力をすべきだと考えます。具体例を挙げましょう。私は薬品会社と医学雑誌の関係について、いわゆる「市場の失敗」についてお話ししましたが、私はある非常に権威ある医学雑誌の編集者にこう尋ねました。「新薬について臨床試験の報告を掲載する際、なぜ製薬会社にCSR（臨床研究報告書）も提出させないのですか？」CSRは3,000ページにも及ぶデータの集計結果で、患者の個人情報や製造に関する秘密事項などがあれば削除すれば良いだけです。しかしその編集者は即座にこう答えました。「そんなことをしたら、雑誌は破滅してしまうでしょう。」つまり、彼は問題を理解しているのですが、医学雑誌にとって大規模な臨床試験を掲載することが権威や引用数を維持するために必要であり、また製薬会社に別刷りを売ることが重要な収入源なのです。例えば、世界で最も権威ある雑誌の1つである『ランセット』は、2005年に収益の41％を別刷り販売から得ていました。つまり、医学雑誌は公衆衛生の観点から見れば本来CSRの提出を義務づけるべきですが、経済的な理由でそれが行なわれていないのです。変化が必要だという声が医師や一般市民から上がらなければ、雑誌がその規則を変える動機がないのです。言い方は厳しいですが、雑誌がCSRの提出を求めないのは公衆衛生の観点から見ると「愚か」ですが、投資家への利益還元を最大化するという観点からは合理的です。もしもあなたのように多くの人がこの問題を理解し、雑誌が医師や一般市民の信頼を回復するためにもっと透明性を求めるべきだと考えるなら、私たちは制度を変えられるかもしれません。しかし、そのためには幅広い人々がこの問題について理解し、変革を求めることが必要です。そうすることで、正しい行動をすることが彼らの利益にもなるようにすることが重要です。今のところ、彼らにとって利益になるのは間違った行動を取ることです。ですから、私は既存の制度を変えられると思いますが、それには十分に情報を持った広範な支援が必要です。