目指せ穿刺マスター

おかげさまで10部売り切れました。

なので、お値段を上げています。

興味はあったけど買えなかった、知った時には値上がりしていた。

というそこのあなたに朗報です！

来年、こちらの内容を別の媒体で販売予定です。

今回の内容から、さらにボリュームアップして販売すべく、現在制作しています。

その分、少しお値段が上がる予定ですが、購入して後悔しない内容とする予定です。

ですが、最初の数部は特別価格で販売します。

ご案内は公式LINEと、Twitterで行います。

公式LINEからの通知を初めに行います。

なので、このnoteまたは、採血のnoteに記載されている公式LINEからお友達登録して頂けますと幸いです。

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皆さん、お疲れ様です。

皆さんの中でこの様な悩みをお持ちの方はどれ位、いらっしゃいますか？

透析での穿刺が苦手。
針を持つ手が震える。
今まで成功していた血管に失敗してしまって落ち込んでいる。
最近失敗が続いていてスランプ気味。
自分も先輩の様に難しい血管の穿刺に成功したい！

はい、この悩みは全て穿刺業務を始めて、1～2年目の頃の私が抱えていた悩みでした。

初めの頃はとにかく針を持つ手が震え、失敗したらどうしようと不安になり、穿刺に対してのプレッシャーが凄く、毎日疲れ果てていました。

患者数も多く、一日に7～8人、多くて10人以上の穿刺をこなさないといけなかった私にある日、こんな変化が現れました。

謎の腹痛・・・過敏性腸症候群です。

ストレスですね、もう当時はそれ位に追い込まれていた様で、毎日トイレにこもっては腹痛と戦いながら、仕事から帰ってきてはソファーで寝落ちの生活でした。

ですが、今はどうかと言うと、後輩の穿刺のフォローを行いますし、先輩の失敗しかけている穿刺のリカバリーができる程に成長しました。

どの様にして筆者が成長したか、まぁシンプルに沢山の失敗から学んだと言えばそれまでなのですが・・・(笑)

しかし、成長のきっかけが確かにありました。

それはTwitterを通して色んな方にひたすら「穿刺のコツ」を教えて頂いたことです。

SNSを通じて全国にいる、穿刺が得意な猛者のノウハウを吸収したのです。

その中で学んできた内容、筆者が穿刺を行う際に意識しているテクニックをまとめました。

その内容を先日、Twitter（X）とインスタにてひっそりと公開したところ、思いの他、反響がありました。

これはその時に頂いた感想の一部で、その後もDMで見せて欲しいとのお問い合わせをいただきました。

なので、今回こちらのnoteを公開することにしました！

穿刺における心構え

 
第一にバスキュラーアクセスは透析をする患者にとって命綱であるということを肝に銘じること。
 
絶対につぶしてはならないということ。
 
従事者目線に言い換えると、無理は決してしてはいけないということである。
 
以上を踏まえた上で、日々の穿刺に臨むことが大切です。

十分なトレーニングと基礎知識の獲得

 
基本的にシャント自体はほとんどがよく発達した、見かけ上は穿刺のし易そうな血管が多いです。
 
ですが、侮るなかれ、様々な個性があります。
 
では何が重要なのか。
 
それは脳内イメージングだと思っています。
 
血管の解剖も大切ではあります。
 
しかし、教科書通りの血管とはいきません。
 
大切なのはそこにある血管に穿刺しなければならないということです。
 
さて、イメージングが大切だと言いました。
 
イメージするにはその物体に触れる必要があります。
 
そこで必要になるのが触診、視診などのアセスメントとなります。
 

アセスメント

まずは視診 

シャントの基本的な知識を理解した上で、視診から入りましょう。
 
ボコボコしている血管でも、実は内腔は狭い。
 
ボコボコしていない血管でストレート、シャントが見えないところにある＝要するに深いなど...
 
見た目からでも得られる情報というのは意外に多いものです。
 
どっち向きに走っているのか。血管の幅はどれくらいか。
 
これらからイメージできることも意外と多いと筆者は考えます。
 
また、テープかぶれや透析掻痒症などによる傷がある場合には、穿刺場所をずらすなどの考慮が必要です。
 
次に聴診＆触診
 
視診からのアセスメントが終わりましたら、聴診していきましょう。
 
シャント音に異常は無いかを確認して下さい。
 
音が怪しいと思った個所では、聴診器を上から当てるだけではなく、横などの側面にも当ててみて下さい。
 
シャント音に問題が無ければ、触診に入っていきます。
 
駆血する前に触るのも良し、駆血してから触るのも良し。
 
但し、駆血しての触診には注意が必要です。
 
それは動脈を止めないこと。
 
駆血のポイントは如何に静脈をうっ血させるかにあるので、流入口である動脈を止めてしまっては意味がありません。
 
次に静脈をしっかりと怒張させること。
 
もし駆血だけで静脈の張りが今一だと感じた場合には、患者に手をグッパしてもらって下さい。
 
それでも今一つの時は、血管をマッサージしたり、少しペチペチと手で叩いて刺すると張ってきます。
 
そうした上で静脈の張りを十分なものにしてから、触診で針の先をどこに持っていくかを考えていきましょう。
 
失敗する時に多いのが、穿刺開始位置に集中しすぎていて、針先をどこに置くかのイメージと触診を怠り、結果、後壁や側壁を貫くことが多いです。
 
開始位置→その先２か所ほどを触診し、３か所目を最終目標として針を進める。
 
針はまっすぐしか進めない、これは全例において変わらないです。
 
これが出来ない箇所は穿刺に向いてないと思われます。
 
筆者は触診をする時は、手駆血での触診を行っています。
 
利き手と反対の腕で手駆血をしながら、その握っている腕を軽くグッと上方向にひっぱり、自分の刺そうと選定した部位を人差し指で触りながらチェックします。
 
皮膚を上方向に持っていく事で、皮膚のたるみを無くし、指で触りながら、どれだけ動くのか？固定の際にどれだけ伸展させて固定すべきかを考えています。
 
今の手駆血での、駆血力では血管があまり怒張してこないな、と感じたらもう少し力を入れてみるなどの加減もしやすく、これは実際に駆血帯で縛る時の指標にもなります。
 

穿刺部位の選定

 
穿刺は失敗の許されない手技であります。
 
その為、如何に一発で成功させるかが鍵となります。
 
そこで問題となるのが穿刺部位です。
 
大前提はストレートで湾曲していない部分を目指して、穿刺することです。
 
血管の向きを体に対して正面にすること、血管が正面にないときは体の位置、腕の位置を調整しましょう。
 
これを怠ると高確率で失敗します。
 
頭部を挙上している場合は、穿刺の時だけでもフラットにさせて頂きましょう。
施設や患者さんによっては、それが難しい場合もあると思います。
 
その時は腕がまっすぐになるように調整して行きましょう。
 
腕の下に手枕を入れると、まっすぐになります。
 
しっくりこない場合は、手枕を肘の部分や脇の下など調整して下さい。
 
手枕について触れたので、ここで一つ大事なポイントをお話します。
 
上腕の穿刺が苦手で失敗するという方は結構多いです。
 
筆者も苦手でした。
 
上腕の穿刺ミスの多くは深く刺しすぎる事にあります。
 
そこで上腕での穿刺の際に、手枕を腕の下に置くと腕が持ち上がり水平になり、血管が表面に押し出されて穿刺が容易になります。
 
その上で肝心なところですが、他のスタッフが穿刺をしているからといって、穿刺のかさぶたがある所が、あなたにとってのベストポジションであるとは限りません。
 
皆が刺してるからといって、あなたがそこで穿刺に成功するかは別のお話なのです。
 
これについては後述する内容で触れていきますが、今の時点では、針孔が集まってる場所が、あなたにとってベストポジションとは限らないことだけを認識しておいてください。
 
適切な穿刺針の選定
 
透析では17G～15G針を使います。その為、血管径をしっかりと観察し、適切な太さの穿刺針を選定することが重要になります。
 
細い血管に無理やり15Gを刺そうとしても、失敗の原因になりかねません。
 
また、治療に必要な血流量によっても針の太さを変える必要があります。
 
その為、上記でも述べたようにアセスメント、及び適切な穿刺針の選定は重要となります。
 
普段、16Gで穿刺しているからといって、筆者は無理に16Gで穿刺する必要は無いと考えています。

穿刺失敗が続いており、別の部位への穿刺の判断を下した時に、選定部位が16Gでは太いと感じたら17Gを選択するのも、また必要な治療と言えるでしょう。
 

患者とのコミュニケーション術

 
シャントは患者にとって命と同義です。シャントがなければ透析を受けることは出来ません。
 
首からダブルルーメンカテーテルを挿入したとしても、それにより得られる血流量はたかが知れています。
 
その為、シャント管理や穿刺というのはとてもナイーブな問題なのです。
 
それに資格を持ち、法律的に刺すことが許可されている我々は、だからといって容易く穿刺をしてもいい訳ではありません。
 
そこへ至るには患者への十分とも言える信頼を得、そしてシャントへの理解を深めることが必要不可欠となります。
 
そして信頼を得ていたとしても、失敗は許されない。という心持で臨まなければなりません。
 
それが我々医療従事者なのです。

とは言え、どんなことを患者さんと話したら信頼してもらえるのか？

と、悩む方も多いと思います。

マインドセット編で、筆者が行っている会話術についてまとめていますので

参考にして下さい。
 
慌てないように準備する
 
まず慣れないうちはどうしても緊張してしまいます。
 
緊張して慌ててしまうと、本来自分が出来る筈の事も出来なくなってしまいます。
 
少しでもそうならないように工夫してみましょう。
 
そのための一つの行動として、穿刺用物品がしっかりと揃えてあるかを確認してください。
 
いざ刺そうと思った時に、物品の不備に気が付くとただでさえ慣れない作業なのに余計に慌ててしまいます。
 
必要物品は覚えるだけなので、しっかりと準備しましょう。

駆血の程度

まずは穿刺部位に対して、駆血する位置を考えましょう。
 
上腕であれば肩の下あたり、肘部であれば上腕あたり、前腕であれば肘部といった具合に位置を変えていきましょう。
 
次に適切な強さ意識して下さい。
 
駆血の強さに関しては「程よく・絞めすぎない」くらいと言われますが、それ以上は自分で考えるしかありません。
 
ですが、それだとどれ位やれば良いか分からず、混乱しがちです。
 
そこで一つの目安として、「駆血帯を軽く一周させて、そこから更に10㎝程引っ張る」と言うのを目安にしてみてください。
 
また、腕の太い患者さんには＋2~5㎝、細い患者さんでは－3~5㎝を一つの目安としてください。
 
もう一つの目安として、飴ゴム式の駆血帯ですと、駆血した時にピンチの根本付近のゴムに、うっすらとスジの様な線が入る位がベストとのことです。
 
正しい駆血で、確実に血管を怒張させていきましょう。
 
患者さんに確認しつつ強さを決めていきますが、経験上ある程度は強くないと刺しにくいことが多いです。
 
駆血は痛みを伴うことが多いため、最長でも30秒～１分以内が理想。
 
それ以上であれば一旦駆血を解除して気持ちを整えていきましょう。
 
後述で、駆血帯についてまとめます。

いざ穿刺へ

 
次は本番、穿刺になります。
 
といっても、穿刺はアセスメントが完了した時点でほぼ終了している、といっても過言ではないかもしれません。
 
太くてボコボコした血管であれば、迷いなく刺してあげましょう。
 
迷いは失敗の原因となりますし、何より長い時間をかけるのは患者の苦痛以外の何者でもありません。
 
上記でも述べているように、痒みなどでかぶれや傷がある場合には穿刺場所をずらしましょう。皮膚状態の悪化を招きます。
 
勢いは必要ですが、勢い余って穿通するようなことがあってもいけません。
 
また、中には深い血管も存在します。
 
しっかりと、しかし動脈を止めるようなことはせずに適切な圧で駆血を行います。
 
しっかりと怒張したことを確認し場所を定めた後、最後の消毒を行い穿刺に臨みます。
 
真っ直ぐに刺す
 
ものすごく簡単に言うと、血管の向きと針の進む向きが一緒であれば、進めるうちに必ず血管に入ります。
 
そのため、針を真っ直ぐ進める技術が必要になります。
 
簡単そうですが、意外と出来ていない事が多いです。
 
これを上手くやるためには、体の正中線と顔の真ん中と針を同じ位置にして、針を進める方向に対して体が直角になるようにしましょう。
 
これらがズレていると、意外と腕が真っ直ぐ進まなかったりします。
 
ビリヤードでも腕を真っ直ぐに突き出すために、この3点の位置を意識しますよね？
それと同じことになります。
 
穿刺角度は浅めに
 
針を皮膚に刺す時は、一定の角度を付けるように教本に書いてあると思います。
 
おそらく現場の上の人や、先輩方からも「角度を付けて刺して」と指導されていると思います。
 
透析学会が推奨している穿刺角度も、やや角度が深めになっています。
 
ですが、経験が浅いうちは角度の付けすぎにより、血管を貫通してしまうことが非常に多いです。
 
そもそもの大前提に「シャントはもともと静脈」ということです。
 
静脈のため，血管は浅いところにあります。そのため、ほとんどの患者さんへの穿刺は、角度をつけずに穿刺すれば、基本的には失敗しません。
 
失敗するときは大体深く刺しすぎてるか、血管走行を見誤っているか、この二点です。
 
当然血管にもよりますが、深さは2㎜以下であることも多いですので、少し浅い角度を意識してみてください。
 
では何故、角度を付ける様に教本や先輩は指導するのか？という事なのですが、これには理由があります。

 
ここから先は、このnoteを購入した方のみ閲覧可能です。

無料にしても良かったのですが、そうするとノウハウだけを学んで満足し、実践に活かすことが出来ないからです。

このnoteを通じて、穿刺への苦手意識を克服し、もっと透析業務を好きになってほしい。

冒頭でもお伝えしたように、このnoteは筆者の経験と学んだ内容だけではなく、穿刺が上手い人の色んなエッセンスが濃縮されたものとなっています。

お金を出す(＝投資する)ことで、意識したアウトプットや落とし込みを行って頂きたい。

ですがこの虎の巻、大きな金額にするとこれからの透析業界を担う若手スタッフが購入できない…

それでは、意味がないと考えました。

なので、部数を制限します。

10部限定で100円で販売します。

文字数にして約15000文字の大ボリュームです。

そして内容ですが、おそらくこの価格で売っている書物は無いと思います。

今後、この値段で出すことは考えていません。

なので今がチャンスです！

穿刺スランプで悩むあなたの後押しをしたい、その思いで書いたこのnote

是非ともご活用いただければと思います。

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