田舎公立病院は限界寸前！累積赤字に苦しむ医療現場。人口減少地域で生き残るには、独法化し地域の民間医療法人も巻き込んだ地域連携推進法人・法人統合しかないんちゃうん？じゃないとハードランディング・共倒れするしかないと思うが大丈夫？？
コロナ前から田舎の公立病院の赤字は問題視されていましたが、コロナの間はそれどころではなく補助金もたくさん入ったこともありある意味で沈静されていましたが、コロナもおちつき、公立病院の赤字問題が再燃しています。今度こそ待ったなしでしょうね。
公立病院が赤字に陥っている問題は、地域医療の存続にとって深刻な課題です。特に、新潟県や岩手県のような県立病院群の財政問題は、極めて重大な事案だと思いますが、典型的なtoo big to failに陥っていると感じます。
厚労省はこれまで、地方公立病院運営の問題を解決するための方策として、独立行政法人化（独法化）・指定管理者制度・地域連携推進法人の設立などを法制化し提案されてきましたが、これらの改革が進まない現状があります。以下では、田舎の公立病院の赤字問題に対する政策的アプローチとその課題について考察します。
まず初めに前提知識として、病院経営にはいくつかの運営形態があり、それぞれに特徴と、異なる法的・財政的な枠組みがあります。以下に、主な4つの運営形態について概略と、それぞれのメリット・デメリットを（主にはAIにより）説明します。
公立直営（自治体が直接運営）
公立直営とは、地方自治体が直接病院を運営する形態で、病院が自治体の機関として位置付けられ、職員も自治体の職員として扱われます。運営は自治体の予算の一部で賄われ、財務や運営の決定は自治体の規制に従います。
メリット:
自治体が全面的に運営を管理しているため、地域住民のニーズに応じた医療サービスを提供しやすい。
自治体からの予算支援が期待でき、財政面での安定がある。
地域医療連携や公衆衛生と密接に連携した運営が可能。
デメリット:
運営の柔軟性が低く、自治体の規制に縛られることが多い。
財政赤字が出た場合は自治体に大きな負担がかかる。
公務員給与体系のため、民間と比較して医師や看護師の人材確保が難しい場合がある（とAIは書いてきましたが、これは都会の話で、田舎、というか日本の大部分では、公務員の方が給与は高いでしょう）。
2. 地方公営法全部適用（地方公営企業として運営）
地方公営法の全部適用では、自治体が設置した公営企業の一つとして病院が運営されます。財務や運営は自治体からの独立性を持ち、経営の収支は独自の会計で管理されます。
メリット:
予算や財務の透明性が高く、自治体からの財政支援がある程度確保される。
独立した収支管理により、経営効率を図りやすい。
自治体と連携した地域医療の確保が可能。
デメリット:
公務員の雇用が基本となるため、柔軟な人事管理や報酬制度の導入が難しい。
経営の自由度が低く、民間のような大胆な事業展開がしにくい。
赤字補填に自治体の負担が大きく、財政に依存した運営になる。
3. 独立行政法人（自治体が設立する法人が運営）
独立行政法人は、自治体が設立した法人に病院の運営を委ねる形態です。自治体からある程度独立しており、自主的な経営判断や柔軟な財務管理が可能です。
メリット:
自由度の高い運営ができ、民間並みの人事・給与制度を採用できるため、優秀な人材の確保が容易。
自己収支に責任を持つ経営スタイルが可能で、経営の効率化が期待できる。
自治体が支援する形を取りながらも、独立した収支管理ができるため透明性が向上。
デメリット:
自主収支で運営するため、経営が不安定になるリスクがある。
自治体からの支援が少ないと、赤字が続く場合には事業の縮小や運営の見直しが必要。
地域の医療ニーズに対して十分に応えられない可能性がある。
4. 指定管理者制度（自治体が第三者に運営を委託）
指定管理者制度は、自治体が病院の管理運営を民間企業や法人に委託する形態です。自治体が所有しつつも、運営は指定管理者に任され、柔軟な経営が可能です。
メリット:
民間のノウハウを活用することで、効率的な運営とサービス向上が期待できる。
自治体の財政負担を抑えながらも、地域医療の提供を維持できる。
病院運営における柔軟な人事管理や給与体系の導入が可能で、医療スタッフの確保がしやすい。
デメリット:
自治体からの直接管理がなくなるため、公共性や透明性が損なわれるリスクがある。
管理者の経営方針によっては、地域医療のニーズに十分応えられない場合がある。
管理契約が終了した場合、新たな管理者への運営引き継ぎに時間やコストがかかる可能性がある。
この４のデメリットを抑える方法が、指定管理者に済生会など公的な法人を指定する方法だなと思います。その実例が新潟県の県央基幹病院。
https://www.pref.niigata.lg.jp/sec/chiikiiryo/1356819900468.html
これらの運営形態は、自治体や病院の規模、地域の医療ニーズ、財政状況によって適切なものが異なります。それぞれのメリット・デメリットを踏まえ、地域の実情に合わせた運営形態の選択が重要です。
地域医療連携推進法人制度
上記の基本的な事項を踏まえて以下に進みます。
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